{"id":19646,"date":"2024-03-25T16:59:03","date_gmt":"2024-03-25T15:59:03","guid":{"rendered":"https:\/\/telemedi.com\/?post_type=tm-guide&#038;p=19646"},"modified":"2024-04-02T21:44:44","modified_gmt":"2024-04-02T19:44:44","slug":"czym-jest-dokumentacja-medyczna-i-dlaczego-jest-wazna","status":"publish","type":"tm-guide","link":"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/czym-jest-dokumentacja-medyczna-i-dlaczego-jest-wazna\/","title":{"rendered":"Czym jest dokumentacja medyczna i dlaczego jest wa\u017cna?"},"content":{"rendered":"\n<h2 class=\"h2 h2--content-tag wp-block-heading\">Co sk\u0142ada si\u0119 na dokumentacj\u0119 medyczn\u0105?<\/h2>\n\n\n\n<p>Dokumentacja medyczna to chronologicznie uporz\u0105dkowany zbi\u00f3r danych dotycz\u0105cych stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu \u015bwiadcze\u0144 zdrowotnych. Obejmuje ona informacje takie jak:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Dane personalne pacjenta &#8211;<\/strong> imi\u0119 i nazwisko, data urodzenia, adres, numer PESEL.<\/li>\n\n\n\n<li>Dane ze <strong>wskazaniem kom\u00f3rki organizacyjnej<\/strong>, w kt\u00f3rej udzielono \u015bwiadcze\u0144 zdrowotnych.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Wywiad lekarski &#8211;<\/strong> informacje o aktualnych dolegliwo\u015bciach, przebytych chorobach, alergiach, przyjmowanych lekach itp.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Badania fizykalne &#8211;<\/strong> opis stanu zdrowia pacjenta na podstawie badania fizykalnego.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Wyniki bada\u0144 diagnostycznych &#8211;<\/strong> wyniki bada\u0144 laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych, endoskopowych itp.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Rozpoznanie &#8211;<\/strong> okre\u015blenie choroby lub problemu zdrowotnego pacjenta<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Zalecenia lekarskie &#8211;<\/strong> informacje o sposobie leczenia, dawkowaniu lek\u00f3w, zaleceniach dotycz\u0105cych diety i trybu \u017cycia.<\/li>\n\n\n\n<li>Epikryzy z leczenia szpitalnego.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Je\u015bli chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej, ma ono swoje \u015bci\u015b\u0142e zasady &#8211; np. nie mo\u017cna usuwa\u0107 wpis\u00f3w z dokumentacji medycznej, jedynie mo\u017cna skorygowa\u0107 b\u0142\u0119dne zapisy. Wtedy zamieszcza si\u0119 adnotacj\u0119 o przyczynie b\u0142\u0119du, dat\u0119 i oznaczenie osoby dokonuj\u0105cej adnotacji.<\/p>\n\n\n\n<p>Dokumentacja medyczna mo\u017ce by\u0107 sporz\u0105dzona w formie papierowej lub elektronicznej. Jest ona chroniona tajemnic\u0105 lekarsk\u0105 i mo\u017ce by\u0107 udost\u0119pniana tylko osobom upowa\u017cnionym, takim jak pacjent, jego rodzina, lekarz prowadz\u0105cy lub inne osoby wskazane przez pacjenta. Je\u017celi chodzi o dzieci, dokumentacja medyczna jest udost\u0119pniania dla przedstawiciela ustawowego &#8211; rodzica lub innego opiekuna prawnego.<\/p>\n\n\n\n<p>Plac\u00f3wki medyczne maj\u0105 prawo do udost\u0119pniania dokumentacji medycznej w formie pisemnej (poprzez wyci\u0105g, wydruk, kopi\u0119), za po\u015brednictwem \u015brodk\u00f3w komunikacji elektronicznej lub na no\u015bnikach danych. Dokumentacja medyczna pacjenta powinna by\u0107 udost\u0119pniona mu za pierwszym razem bezp\u0142atnie &#8211; za kolejne egzemplarze plac\u00f3wka mo\u017ce pobiera\u0107 op\u0142aty.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"h2 h2--content-tag wp-block-heading\" id=\"funk\">Funkcje dokumentacji medycznej<\/h2>\n\n\n\n<p>Dokumentacja medyczna ma wiele funkcji, m.in.:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>S\u0142u\u017cy lekarzowi do zapewnienia ci\u0105g\u0142o\u015bci \u015bwiadcze\u0144 zdrowotnych.<\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Stanowi podstaw\u0119 do oceny stanu zdrowia pacjenta i podejmowania decyzji o dalszym leczeniu.<\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Jest dowodem w sprawach s\u0105dowych dotycz\u0105cych b\u0142\u0119d\u00f3w medycznych.<\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Mo\u017ce by\u0107 wykorzystana do cel\u00f3w naukowych i statystycznych.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Ka\u017cdy podmiot udzielaj\u0105cy \u015bwiadcze\u0144 zdrowotnych ma obowi\u0105zek prowadzenia dokumentacji medycznej, gromadzenia jej oraz udost\u0119pniania. Dokumentacja medyczna pacjenta musi by\u0107 przechowywana przez okres 20 lat. W przypadku dokumentacji medycznej dotycz\u0105cej dzieci do 2 roku \u017cycia &#8211; 22 lata.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"h2 h2--content-tag wp-block-heading\" id=\"akt\">Akty prawne dotycz\u0105ce dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania<\/h2>\n\n\n\n<p>Istnieje kilka akt\u00f3w prawnych, kt\u00f3re reguluj\u0105 kwestie zwi\u0105zane z dokumentacj\u0105 medyczn\u0105. Nale\u017c\u0105 do nich m.in.:<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Ustawy:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2023 poz. 1545)<\/li>\n\n\n\n<li>Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2023 poz. 1542)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Rozporz\u0105dzenia:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Rozporz\u0105dzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzaj\u00f3w, zakresu i wzor\u00f3w dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2022 poz. 1990)<\/li>\n\n\n\n<li>Rozporz\u0105dzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzaj\u00f3w elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 poz. 1016)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Inne akty prawne:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2023 poz. 137)<\/li>\n\n\n\n<li>Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. &#8211; Kodeks post\u0119powania karnego (Dz.U. 2024 poz. 37)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>W ka\u017cdych sporach o udost\u0119pnienie dokumentacji medycznej decyzj\u0119 wydaje s\u0105d.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Przeczytaj tak\u017ce o:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed is-type-wp-embed is-provider-telemedi wp-block-embed-telemedi\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"0D3Ly7H9wq\"><a href=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/jak-rozpoznac-ospe-wietrzna-u-dziecka\/\">Jak rozpozna\u0107 osp\u0119 wietrzn\u0105 u&nbsp;dziecka?<\/a><\/blockquote><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; visibility: hidden;\" title=\"&#8222;Jak rozpozna\u0107 osp\u0119 wietrzn\u0105 u&nbsp;dziecka?&#8221; &#8212; Telemedi\" src=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/jak-rozpoznac-ospe-wietrzna-u-dziecka\/embed\/#?secret=gwE9LtwHzi#?secret=0D3Ly7H9wq\" data-secret=\"0D3Ly7H9wq\" width=\"600\" height=\"338\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed is-type-wp-embed is-provider-telemedi wp-block-embed-telemedi\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"JDpc0Ye1lI\"><a href=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/witamina-d-a-zdrowie-psychiczne-jak-niedobor-wplywa-na-nastroj-i-funkcjonowanie-mozgu\/\">Witamina D a&nbsp;zdrowie psychiczne &#8211; jak niedob\u00f3r wp\u0142ywa na&nbsp;nastr\u00f3j i&nbsp;funkcjonowanie m\u00f3zgu?<\/a><\/blockquote><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; visibility: hidden;\" title=\"&#8222;Witamina D a&nbsp;zdrowie psychiczne &#8211; jak niedob\u00f3r wp\u0142ywa na&nbsp;nastr\u00f3j i&nbsp;funkcjonowanie m\u00f3zgu?&#8221; &#8212; Telemedi\" src=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/witamina-d-a-zdrowie-psychiczne-jak-niedobor-wplywa-na-nastroj-i-funkcjonowanie-mozgu\/embed\/#?secret=WaccRMsmj3#?secret=JDpc0Ye1lI\" data-secret=\"JDpc0Ye1lI\" width=\"600\" height=\"338\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed is-type-wp-embed is-provider-telemedi wp-block-embed-telemedi\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"qI4oHGOKHp\"><a href=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/jak-dystonia-wplywa-na-codzienne-zycie-pacjentow\/\">Jak dystonia wp\u0142ywa na&nbsp;codzienne \u017cycie pacjent\u00f3w?<\/a><\/blockquote><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; visibility: hidden;\" title=\"&#8222;Jak dystonia wp\u0142ywa na&nbsp;codzienne \u017cycie pacjent\u00f3w?&#8221; &#8212; Telemedi\" src=\"https:\/\/telemedi.com\/pl\/poradnik\/jak-dystonia-wplywa-na-codzienne-zycie-pacjentow\/embed\/#?secret=zQRfjFoiH3#?secret=qI4oHGOKHp\" data-secret=\"qI4oHGOKHp\" width=\"600\" height=\"338\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"template":"","tags":[6055,6053],"guide_category":[5868],"class_list":["post-19646","tm-guide","type-tm-guide","status-publish","hentry","tag-czym-jest-dokumentacja-medyczna","tag-dokumentacja-medyczna","guide_category-metody-leczenia"],"acf":[],"lang":"pl","translations":{"pl":19646},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/tm-guide\/19646","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/tm-guide"}],"about":[{"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/types\/tm-guide"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/users\/1"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/media?parent=19646"}],"wp:term":[{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/tags?post=19646"},{"taxonomy":"guide_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/telemedi.com\/tm-api\/wp\/v2\/guide_category?post=19646"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}