Zaloguj się Zarejestruj się
Zaloguj się
Zaloguj się

Sprawdź wniosek przed wysłaniem

Upewnij się, że wszystkie dane są poprawne.

Błędne dane wydłużą weryfikację

Nieprawidłowe lub niekompletne informacje (np. dane głównego ubezpieczonego, dane współubezpieczonego, adres, dane placówki, dane świadczenia) mogą znacznie opóźnić rozpatrzenie wniosku.

Nieprawidłowy produkt

Zły wybór produktu objętego refundacją może wiązać się z koniecznością złożenia wniosku od nowa. Upewnij się, że wybrany produkt jest zgodny z prawdą.

Usunąć to świadczenie?

Wszystkie dane wprowadzone w tym świadczeniu (kategoria, daty, kwota, faktura) zostaną usunięte. Tej operacji nie można cofnąć.

Strona chwilowo niedostępna

Formularz refundacji jest w tej chwili niedostępny. Przepraszamy za utrudnienia.

Spróbuj ponownie za kilka minut.

Telemedi Logo

Wniosek o Refundację

Zwrot kosztów dokonywany jest na podstawie faktur VAT lub rachunków wystawionych na osobę fizyczną (osobę uprawnioną korzystającą ze świadczeń), wraz ze specyfikacją wykonanych świadczeń zawierającą nazwę usługi, ilość i cenę jednostkową usługi.

Nie dokonujemy zwrotów na podstawie paragonów fiskalnych.

Dane osoby uprawnionej do Refundacji* – Osoba, która skorzystała z usług

Adres do korespondencji *

Dane do wypłaty *

Informacje o Ubezpieczeniu

Uwaga! Wybór nieprawidłowej polisy spowoduje odrzucenie wniosku o refundację.

Świadczenia zdrowotne oraz dowody poniesionych kosztów *

Uwaga! Wybranie złego świadczenia spowoduje odrzucenie wniosku refundacyjnego.

Wybierz plik lub przeciągnij tutaj

Zdjęcia i PDF · maks. 10 MB