Sprawa Assistance - Formularz

Dane o zdarzeniu

Data zdarzenia *

Wpisz datę wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego (rozpoznania choroby, wystąpienia objawów nagłego zachorowania, urodzenia dziecka, nieszczęśliwego wypadku lub innych sytuacji objętych ubezpieczeniem)

Co było przyczyną zdarzenia *

Opis choroby/wypadku *

Opisz szczegółowo rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego – co się stało i w jakich okolicznościach?

0/1000

Jaką/Jakie usługi chcesz umówić?

Opisz jakie usługi chcesz umówić *

Wpisz rodzaj usług, które chcesz zgłosić w związku ze zdarzeniem w ramach posiadanej polisy (konsultacja lekarska, badania diagnostyczne, fizykoterapia, opieka nad dzieckiem itp.)

0/255

Twoje aktualne miejsce pobytu

Podana miejscowość będzie punktem odniesienia do umówienia Twojej usługi

Miasto *

Kod pocztowy *

Mam preferencje

Nie mam preferencji / najbliższy wolny termin

Wybierz rodzaje preferencji: *

Preferencje co do lekarza

0/500

Preferencje co do godziny

0/500

Preferencje co do daty

0/500

Preferencje co do placówki

0/500

Załączniki

Jakie załączniki są wymagane?

Wizyta lekarska – dokumentacja medyczna potwierdzająca zdarzenie

Rehabilitacja / sprzęt rehabilitacyjny – skierowanie na rehabilitację (rodzaj i liczba zabiegów), zalecenie stosowania sprzętu rehabilitacyjnego, dokumentacja medyczna potwierdzająca zdarzenie ubezpieczeniowe

Transport medyczny – zalecenie transportu medycznego z wyszczególnioną pozycją poszkodowanego

Wizyta pielęgniarki – zlecenie lekarza prowadzącego, dokumentacja medyczna potwierdzająca zdarzenie

Wizyta położnej – zaświadczenie o urodzeniu dziecka

Pomoc psychologa – akt zgonu, akt urodzenia lub dokumentacja medyczna potwierdzająca chorobę

Opieka po hospitalizacji / pomoc medyczna dla rodziców / dostarczenie leków – dokumentacja potwierdzająca hospitalizację (z oznaczeniem pozycji poszkodowanego)

Dodaj załączniki *

Kliknij aby wybrać pliki lub przeciągnij i upuść pliki tutaj

Obsługiwane formaty: PDF, JPEG, PNG (maks. 10MB każdy plik)

Potwierdzam dołączenie wymaganej dokumentacji medycznej do formularza *

Zgody i oświadczenia

Administratorem Twoich danych osobowych będzie Telmedicin sp. z o.o. Twoje dane będziemy przetwarzać w celu obsługi zgłoszenia (jako nasz prawnie uzasadniony interes). Szczegółowe informacje o zasadach ochrony Twoich danych osobowych i przysługujących Ci prawach znajdziesz w naszej Polityce Prywatności. *

Upoważniam Telmedicin sp. z o.o. do dostępu do dokumentacji medycznej oraz weryfikacji udostępnionej dokumentacji z podmiotem który ją wystawił w celu weryfikacji zasadności realizacji wniosku. *

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym oraz jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie okoliczności, mogących mieć wpływ na proces likwidacyjny *

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość na wskazany przeze mnie w formularzu adres e-mail *

JavaScript jest wyłączony

Nieprawidłowy dostęp

Ładowanie danych…

Wystąpił błąd

Dziękujemy za zgłoszenie! Formularz został pomyślnie przesłany.

Sprawa Assistance – wypełnij formularz

Dane o zdarzeniu:

Dane o zdarzeniu

Jaką/Jakie usługi chcesz umówić?

Twoje aktualne miejsce pobytu

Załączniki

Wymagane dokumenty:

Jakie załączniki są wymagane?

Dodane pliki:

Zgody i oświadczenia