Zaloguj się Zarejestruj się
Zaloguj się
Zaloguj się

JavaScript jest wyłączony

Ten formularz wymaga włączonego JavaScript aby działać poprawnie. Proszę włączyć JavaScript w przeglądarce i odświeżyć stronę.

Jak włączyć JavaScript:

  • Chrome/Edge: Ustawienia → Prywatność i bezpieczeństwo → Ustawienia witryn → JavaScript
  • Firefox: Wpisz „about:config” w pasku adresu → javascript.enabled → ustaw na true
  • Safari: Preferencje → Bezpieczeństwo → Włącz JavaScript
Telemedi Logo

Formularz Medycyny Pracy

Wypełnij wszystkie wymagane pola

Krok 1: Wybór typu badania

Krok 2: Dane pracodawcy

Wprowadź 10-cyfrowy NIP pracodawcy

Krok 3: Dane pacjenta

Obowiązkowe jest podanie PESEL lub daty urodzenia – jedna z tych danych musi być uzupełniona.

Krok 4: Miejsce badania i preferencje

Krok 5: Załączniki *

Dodaj dodatkowe załączniki (skierowanie, dokumentacja medyczna, jeżeli chcesz załączyć więcej niż jeden plik, wybierz wszystkie pliki naraz) *

Akceptowane formaty: zdjęcia i pliki PDF
Maksymalny rozmiar pliku: 10MB

Ważne: Zaznacz wszystkie pliki za jednym razem (na komputerze przytrzymaj Ctrl lub Cmd podczas zaznaczania plików), a nie klikaj wielokrotnie „Wybierz pliki”

Krok 6: Uwagi dodatkowe

Krok 7: Zgody