Zaloguj się Zarejestruj się
Zaloguj się
Zaloguj się

Usunąć to świadczenie?

Wszystkie dane wprowadzone w tym świadczeniu (kategoria, daty, kwota, faktura) zostaną usunięte. Tej operacji nie można cofnąć.

Sprawdź wniosek przed wysłaniem

Upewnij się, że wszystkie dane są poprawne.

Błędne dane wydłużą weryfikację

Nieprawidłowe lub niekompletne informacje (np. dane placówki, dane świadczenia, załączone faktury) mogą znacznie opóźnić rozpatrzenie wniosku.

Uzupełnij dokumentację wniosku

Strona chwilowo niedostępna

Formularz uzupełnienia dokumentacji jest w tej chwili niedostępny. Przepraszamy za utrudnienia.

Spróbuj ponownie za kilka minut.

Telemedi Logo

Uzupełnij wniosek o refundację

Masz już złożony wniosek refundacyjny? Zweryfikuj go poniżej, a następnie dołącz brakującą dokumentację — bez wypełniania całego formularza od nowa.

  1. Weryfikacja wniosku
  2. Kod potwierdzenia
  3. Dokumentacja

Zweryfikuj swój wniosek

Podaj numer wniosku oraz PESEL osoby uprawnionej do refundacji.

12 cyfr, np. 260528654213

Chcę złożyć nowy wniosek

Wpisz kod potwierdzenia

Na numer telefonu podany w oryginalnym wniosku wysłaliśmy kod potwierdzenia

Wpisz 6 cyfr z wiadomości SMS.

Dane osoby uprawnionej do Refundacji

Tylko do odczytu

Dane pobrane z Twojego pierwotnego wniosku

Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Numer kontaktowy
Adres e-mail do korespondencji
Kogo dotyczy zgłoszenie
PESEL głównego ubezpieczonego

Adres do korespondencji

Tylko do odczytu
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość

Dane do wypłaty

Tylko do odczytu
Bank/Oddział
Właściciel konta
Nr rachunku

Informacje o ubezpieczeniu

Tylko do odczytu
Polisa, z której ubiegasz się o refundację
Nr polisy

Powyższych danych nie można zmienić w tym formularzu. Pochodzą one z Twojego pierwotnego wniosku. Jeśli zmieniły się Twoje dane osobowe, adres, dane do wypłaty lub chcesz zgłosić refundację z innej polisy — złóż nowy wniosek refundacyjny.

Złóż nowy wniosek

Świadczenia zdrowotne oraz dowody poniesionych kosztów *

Ważne: Placówka medyczna musi być zarejestrowana w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL). Sprawdź placówkę przed wypełnieniem wniosku.

Sprawdź w rejestrze RPWDL

Świadczenie 1

Uwaga! Wybranie złego świadczenia spowoduje odrzucenie wniosku refundacyjnego.

Wybierz plik lub przeciągnij tutaj

Zdjęcie lub PDF · maks. 10 MB

Wybierz dodatkowe pliki lub przeciągnij je tutaj

Zdjęcia i PDF · maks. 10 MB na plik · można dodawać wielokrotnie

Zgody i oświadczenia

Weryfikacja wniosku

Wniosek wygląda dobrze