Czy pacjent ma dostęp do swojej dokumentacji medycznej?

Pacjenci mają prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej, co stanowi jeden z kluczowych elementów praw pacjenta. Dokumentacja ta zawiera ważne informacje o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, a jej udostępnienie może być niezbędne do dalszego leczenia, kontroli stanu zdrowia, a także dochodzenia swoich praw u ubezpieczycieli lub w sądach.

Udostępnienie dokumentacji medycznej – w jaki sposób się odbywa?

Wniosek o dokumentację medyczną:

Pacjent może złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej w formie pisemnej lub ustnej. Wniosek powinien zawierać:

• Imię i nazwisko pacjenta
• PESEL
• Określenie rodzaju dokumentacji medycznej, o której udostępnienie pacjent ubiega się
• Sposób udostępnienia dokumentacji (np. wydruk, kopia elektroniczna)

Opłaty:

Pierwsza kopia dokumentacji medycznej wydawana jest bezpłatnie. Za kolejne kopie podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobrać opłatę, nie wyższą niż równowartość kosztów jej sporządzenia.

Formy udostępniania:

Dokumentacja medyczna może być udostępniona pacjentowi w następujący sposób:

• Wgląd do dokumentacji w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
• Wydanie odpisu lub kopii dokumentacji
• Udostępnienie dokumentacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
• Udostępnienie dokumentacji na informatycznym nośniku danych

Podstawa prawna:

Prawo do dostępu do dokumentacji medycznej reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 1395).

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w którym odbywało się Twoje leczenie – miejsce, gdzie uzyskasz dokumentację medyczną

Dokumentacja medyczna jest gromadzona przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, do których należą między innymi:

• Szpitale
• Przychodnie
• Gabinety lekarskie
• Apteki

Obowiązek gromadzenia dokumentacji medycznej wynika z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 1395)

Dokumentacja medyczna pacjenta jest przechowywana przez okres 20 lat, a w przypadku śmierci pacjenta – przez 30 lat. Dokumentacja medyczna pacjenta może być udostępniana do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, mogą gromadzić ją rejestry usług medycznych. Dokumentację medyczną udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych.

Co składa się na dokumentację medyczną?

Jakie dokumenty właściwie należą do dokumentacji medycznej?

Podstawowe dokumenty:

• Historia zdrowia i choroby – jest to podstawowy dokument medyczny, w którym odnotowuje się informacje o stanie zdrowia pacjenta, przebytych chorobach, udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach badań diagnostycznych i leczeniu.
• Karta informacyjna z leczenia szpitalnego – zawiera ona informacje o przebiegu leczenia szpitalnego, rozpoznaniu, wynikach badań diagnostycznych, zastosowanym leczeniu i zaleceniach po wypisie ze szpitala.
• Skierowanie na badania diagnostyczne – zawiera informacje o rodzaju badania, rozpoznaniu klinicznym i wskazaniach do badania.
• Wyniki badań diagnostycznych – mogą to być wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych i innych.
• Zwolnienia lekarskie – zawierają informacje o dacie wystawienia, rozpoznaniu klinicznym i okresie zwolnienia od pracy lub nauki.

2. Dodatkowe dokumenty:

• Opinie lekarskie – opinie o stanie zdrowia pacjenta, zdolności do pracy lub nauki, orzeczenia o inwalidztwie itp.
• Zaświadczenia lekarskie – zaświadczenia o szczepieniach, o ciąży, o stanie zdrowia itp.
• Karta przebiegu ciąży – informacje o przebiegu ciąży, wynikach badań diagnostycznych i zaleceniach.
• Książeczka zdrowia dziecka – informacje o rozwoju dziecka, szczepieniach, bilansach, przebytych chorobach i innych.

Przeczytaj także o:

Atopowe zapalenie skóry a dieta: Czy zmiany żywieniowe mogą pomóc?

Dlaczego ospa u dorosłych może być bardziej niebezpieczna niż u dzieci?

Ospa u dorosłych – przyczyny objawy i leczenie