Insulinooporność

Insulinooporność

Insulinooporność - (insulin resistance, IR) jako zaburzenie metaboliczne, stan zmniejszonej wrażliwości tkanek (tkanki tłuszczowej, mięśni i hepatocytów - tkanek wątroby) na działanie insuliny lub cześć zespołu metabolicznego.

Insulinooporność, co to takiego?

Insulinooporność – insulin resistance, IR (nie insulinoodporność) nie jest chorobą i jako taka nie funkcjonuje w terminologii medycznej. Insulinooporność opisywana jest jako zaburzenie metaboliczne, stan zmniejszonej wrażliwości tkanek (tkanki tłuszczowej, mięśni i hepatocytów – tkanek wątroby) na działanie insuliny lub cześć zespołu metabolicznego.

Wyróżniamy insulinooporność wątrobową i insulinooporność obwodową. Insulinooporność obwodowa to niewrażliwość mięśni szkieletowych na działanie insuliny, czyli zmniejszony wychwyt glukozy. Natomiast insulinooporność wątrobowa związana jest ze zwiększoną produkcją glukozy w nocy – w godzinach spoczynku i postu.

Fakt, że insulinooporność nie jest zaliczana do chorób nie powinno uspokajać, bowiem taki stan trwający przez wiele lat może być powodem rozwoju cukrzycy typu 2. Często towarzyszy i nasila objawy PCOS i innych chorób.

Objawy insulinooporności i choroby towarzyszące

Do częstych objawów insulinooporności należą:

• zmęczenie i obniżenie nastroju,
• napady wilczego głodu i ochota na słodycze,
• zwiększona masa ciała i trudności ze zrzuceniem wagi, pomimo podejmowanych w tym kierunku działań,
• zwiększone stężenie kwasu moczowego oraz  zaburzenia lipidowe (hipertriglicerydemia),
• senność po posiłkach lub stała senność w ciagu dnia,
• uczucie zimna,
• uczucie napuchnięcia,
• rogowacenie ciemne skóry i powstawanie włókniaków,
• łojotok i trądzik,
• zaburzenia koncentracji.

Insulinooporność może także negatywnie wpływać na płodność, powodować problemy z zajściem w ciążę, hirsutyzm (nadmierne owłosienie), nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów. Często z insulinoopornością współistnieje nadciśnienie tętnicze.

Pomimo, że insulinooporność wiązana jest z nadwagą i otyłością brzuszną może też dotyczyć osób szczupłych.

Zespół policystycznych jajników, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, niski HDL, wysokie stężenie trójglicerydów, stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2 to stali „towarzysze” insulinooporności, a więc u osób mających te problemy należy zweryfikować jej obecność.

Przyczyny insulinooporności

Przyczyny rozwoju insulinooporności nie są do końca poznane. Jako jej powód podaje się kumulację w komórkach substancji zaburzających w nich łańcuch przemian zależnych od insuliny, czyli niekorzystnych lipidów, wolnych rodników, czy cząsteczek sygnałowych stanu zapalnego.

Natomiast ta niekorzystna kumulacja wiązana jest najczęściej z otyłością brzuszną – tkanka tłuszczowa trzewna. W przypadku osób bez otyłości brzusznej przyczyną mogą być predyspozycje genetyczne lub niewłaściwa dieta oparta o nasycone kwasy tłuszczowe i fruktozę.

Inne czynniki ryzyka insulinooporności to stres oksydacyjny, przewlekłe stany zapalne i wiek, przyjmowanie niektórych leków np. sterydów, antydepresantów, leków przeciwpsychotycznych, uwarunkowania genetyczne i niska aktywność fizyczna oraz rzadziej nadmierne wydzielanie hormonów działających przeciwstawnie do insuliny – kortyzolu, adrenaliny czy glukagonu.

Działanie insuliny i jej rola w insulinooporności

Mechanizm przebiegu i rozwoju insulinooporności jest ściśle związany z insuliną – hormonem regulującym stężenie glukozy we krwi, która z kolei niezbędna jest do odżywienia mózgu. Insulina działa podobnie na białka i tłuszcze. Można ją nazwać regulatorem tworzenia i uwalniania zapasów.

Jak już wyżej zostało wyjaśnione, insulinooporność to stan zmniejszonej wrażliwość komórek na działanie insuliny. Ta zmniejszona wrażliwość tkanek, komórek powoduje w organizmie błędne koło: zmniejszona wrażliwość tkanek na insulinę wymusza zwiększenie produkcji insuliny (organizm próbuje się bronić przed nadmiarem glukozy) -> zwiększona ilość insuliny w organizmie wpływa na wzrost tkanki tłuszczowej -> nadmierna ilość tkanki tłuszczowej i narastanie nadwagi i otyłości brzusznej nasila insulinooporność.

To kompensacyjne – zwiększone wydzielanie insuliny przez trzustkę (komórki beta wysp trzustkowych) w przypadku insulinooporności chroni zwykle przez wiele lat przed cukrzycą typu 2 – chroni organizm przed niszczącym działaniem wysokiego stężenia cukru we krwi. Jednak taka nadmierna produkcja insuliny z czasem staje się powodem uszkodzenia trzustki – wyczerpania jej, co w efekcie prowadzi prosto do cukrzycy typu 2 – wysokiego poziomu glukozy we krwi związanego z brakiem możliwości produkcji insuliny przez trzustkę (lub produkcji w odpowiedniej ilości).

W insulinooporności nie bez znaczenia dla naszego zdrowia i samopoczucia jest też ten stale utrzymujący się, wysoki poziom insuliny w naszym organizmie – hiperinsulinizm. Działanie insuliny ma dwie strony – reguluje stężenie cukru we krwi, „zarządza zapasami”, ale jej nadmiar szkodzi.

Diagnostyka insulinooporności

Badania laboratoryjne diagnozujące insulinooporność można podzielić na bezpośrednie i pośrednie.

Do bezpośrednich zalicza się metoda klamry metabolicznej nazywana złotym standardem, test tolerancji insuliny i test supresji endogennej insuliny. Stosowane są raczej w badaniach naukowych i wymagają stałego podawania insuliny pacjentowi.

Pośrednimi są: HOMA-IR, Quickie, współczynnik insulinemia/glikemia, OGTT, metoda Bergmana, wskaźnik Matsudy, dożylny test tolerancji glukozy, podwójny test dożylnego obciążenia glukozą. I to z tymi badania typowo spotykają się pacjenci.

Jednym z podstawowych badań jest oznaczenie stężenia glukozy we krwi i badanie insuliny na czczo.

• Wskaźnik HOMA-IR (ang. homeostatic model assessment for insulin resistance)

Na podstawie badania poziomu insuliny i glukozy na czczo można szybko wyliczyć wskaźnik HOMA-IR. Służy on wyliczeniu proporcji pomiędzy wydzielaniem insuliny, a poziomem glukozy i jest raczej wskaźnikiem pomocniczym dla lekarzy. Jego oznaczenie wskazane jest u pacjentów, u których występują objawy insulinooporności.

By wyliczyć wskaźnik HOMA-IR posługujemy się wzorem:

insulinemia na czczo (w mIU/l) × glikemia na czczo (w mmol/l) / 22,5

Wynik większy niż 2 może świadczyć o insulinooporności i wymaga dalszej diagnostyki w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Sugeruje się jednak, by pomiary insuliny i glukozy we krwi na czczo powtórzyć 3/4-krotnie, co gwarantuje uzyskanie wiarygodnego wyniku. Wysoka wartość wskaźnika HOMA-IR wskazuje na obniżenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę.

• Insulinemia i glikemia na czczo

Same poziomy glukozy i insuliny na czczo mogą wiele powiedzieć i o ile w przypadku poziomu glukozy mamy jasno określone normy diagnostyczne, to więcej problemów sprawia poziom insuliny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne za prawidłowy poziom glukozy we krwi żylnej na czczo uznaje:

• dla dorosłych: 3,9-5,5 mmol/l (70-99 mg/dL);
• u noworodków: 2,8-4,4 mmol/l (50-115 mg/dL);
• u dzieci: 3,9-5,8 mmol/l (70-105 mg/dL).

I tak, w przypadku dorosłych: poziom 100-125 mg/dl świadczy o nietolerancji glukozy, a poziom powyżej 125 mg/dL o cukrzycy. W przypadku podwyższonego wyniku – u osób dorosłych 126 mg/dL i wyżej zaleca się powtórzenie badania po kilku dniach.

Dla insuliny te normy nie są już tak jednoznacznie określone. W laboratoriach często uznaje się, że wynik w zakresie 3-25 mU/ml jest prawidłowy, jednak już wiadomo, że takie normy są zawyżone i niepokoić powinien wynik dwucyfrowy.

• Krzywa glukozowo-insulinowa – doustny test obciążenia glukozą (OGTT)

To najczęściej zalecana metoda diagnostyki laboratoryjnej stosowana przy podejrzeniu insulinooporności (a przy jednoczesnym braku cukrzycy i hipoglikemii), która powinna być zlecana przez lekarza po oznaczeniu stężenia glukozy na czczo. Do kiedyś stosowana w diagnostyce cukrzycy, dziś służy też w diagnostyce insulinooporności, hipoglikemii, hiperinsulinemi, czy nietolerancji glukozy.

Badanie wymaga wypicia roztworu 75 g glukozy na czczo i trzeba na nie poświęcić trochę czasu – co najmniej dwie godziny, a pomiędzy kolejnymi pobraniami krwi należy maksymalnie ograniczyć aktywność. Ważne też, by rozpuszczoną w niewielkiej ilości wody glukozę wypić maksymalnie w ciągu 5 minut od pobrania krwi na czczo.

Badanie wykonujemy w trzech punktach: 0‑1-2 (nie częściej niż raz w roku):

• punkt 0 – pomiar stężenia glukozy i insuliny we krwi na czczo
• punkt 1 – pomiar stężenia glukozy i insuliny we krwi po godzinie od wypicia 75 glukozy
• punkt 2 – pomiar stężenia glukozy i insuliny po dwóch godzinach od wypicia roztworu glukozy.

I tu znów, dla glukozy mam jasne przedziały, a z insuliną jest problem.

Normy dla glukozy na czczo opisane są wyżej, a jeśli chodzi o wyniki glukozy w teście OGTT przyjmuje się, że po 120 minutach od obciążenia poziom glukozy:

• do 140 mg/dL świadczy o prawidłowej tolerancji glukozy
• w przedziale 140-200 mg/dL wskazuje na nieprawidłową tolerancję glukozy
• powyżej 200 mg/dL świadczy o cukrzycy.

Jeśli chodzi o wyniki dla insuliny część lekarzy zwraca uwagę, że wysokie poziomy insuliny, nawet pomimo jednoczesnych poprawnych wyników glukozy powinny niepokoić. Podobnie jak długo utrzymujący się podwyższony poziom insuliny, czyli gdy w badaniu nie spada ona po 2 godzinach.

W Polsce nie ma jasno określonych norm insuliny po obciążeniu glukozą. Wynik trzycyfrowy wyraźnie wskazuje na problem, jednak wyniki dwucyfrowe bywają bagatelizowane. Według norm amerykańskich insulina nie powinna przekraczać:

• na czczo 10 mU/ml
• po 1 godzinie 50 mU/ml
• po 2 godzinach 30 mU/ml
• po 3 godzinach 30 mU/ml.

Leczenie insulinooporności

Jeśli już wiemy, że mamy problem – mamy insulinooporność, nasz lekarz potwierdził insulinooporność to najwyższy czas na zmiany. Zmiany te przede wszystkim odnoszą się do zmiany trybu życia i wyeliminowania przyczyny lub przyczyn. Podstawa działań to:

• zbilansowana dieta z niskim indeksem glikemicznym – ograniczy skoki insuliny i ustabilizuje poziom glukozy
• ograniczenie spożywanych kalorii i redukcja masy ciała – co zmniejszy ilość tkanki tłuszczowej, pomoże w redukcji masy ciała i poprawi wrażliwość insulinową
• odpowiednia aktywność fizyczna – poprawi insulinowrażliwość, unormuje glukozę i insulinę, poprawi samopoczucie i wpłynie na wagę.

Jeśli chodzi o dietę ważne jest unikanie cukrów prostych, produktów wysokoprzetworzonych, pszenicy, a włączenie diety przeciwzapalnej (np. śródziemnomorska, DASH) z dużą zawartością błonnika i warzyw. Jeśli chodzi o owoce, trzeba ograniczyć ich ilość i postawić raczej na te, które nie zwierają dużo cukrów. Ważne jest też dbanie o poziom witaminy D3, kwasów omega-3, magnezu. Należy też dbać o ilość i jakość snu, odpoczynku i unikanie czynników stresogennych. Walka z insulinoopornością wymaga więc szeroko zakrojonych działań, wymaga zmiany naszych nawyków.

W zależności od sytuacji pacjenta, jego wyników i innych problemów lekarz może zadecydować o włączeniu do leczenia leków. Najczęściej stosowanymi w takiej sytuacji są leki zawierajace metforminę.

Dlaczego leczenie insulinooporności ma takie znaczenie?

Z jednej strony mówimy o tym, że insulinooporność nie jest chorobą, a z drugiej strony o jej leczeniu. Dlaczego leczenie insulinooporności jest takie ważne?

Insulinooporność bardzo rzadko występuje samodzielnie. Wyżej opisane objawy insulinooporności to nie jest główny problem. Insulinooporność i jej towarzysz hieprinsulinizm mogą prowadzić do powstania i rozwoju wielu innych chorób. Zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, choroby układu sercowo naczyniowego, miażdżyca naczyń krwionośnych, zawał serca, udar mózgu, stłuszczenie wątroby, zwiększone stężenie kwasu moczowego prowadzące do napadów dny moczanowej, zespół policystycznych jajników, hipoglikemia reaktywna, pogorszenie pamięci i nowotwory to problemy i choroby, które pojawiają się o latach trwania insulinooporności (konsekwencje insulinooporności).

W rozwoju insulinooporności lekarze wyróżniają cztery etapy:

1. etap bezobjawowy
2. etap narastania nadwagi/otyłości i insulinooporności – mechanizm błędnego koła
3. etap zespołu metabolicznego
4. etap cukrzycy typu 2.

Tym samym, bez wątpienia należy leczyć insulinooporność, a wcześniej dbać o zdrowy styl życia i odpowiedni poziom tkanki tłuszczowej, by zmniejszyć ryzyko zachorowania oraz systematycznie badać wskaźniki insulinooporności – stężenie insuliny i glukozy.

Insulinooporność w ciąży

U kobiety w ciąży insulinooporność jest naturalna. Wynika ona miedzy innymi z działania laktogenu łożyskowego (hPL). Pobudza on wydzielanie insuliny i wywołuje oporność na insulinę oraz nietolerancje węglowodanów. Stan ten nasila się w drugiej połowie ciąży i zwykle wtedy wykonuje się u ciężarnych doustny test tolerancji glukozy. Na podstawie jego wyników można diagnozować cukrzycę ciążową.