Opieka zdrowotna NFZ

Opieka zdrowotna finansowana ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jest podstawowym źródłem finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Istnieją również inne możliwości skorzystania ze świadczeń opieki medycznej.

Polska Konstytucja gwarantuje prawo do ochrony zdrowia. Nie zawsze są to jednak świadczenia finansowane ze środków publicznych, czyli bezpłatne dla osoby ubezpieczonej. Opieka zdrowotna finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia pozwala pacjentom na bezpłatne korzystanie z niej na terytorium Polski. Aby tak mogło się stać, konieczne jest ubezpieczenie zdrowotne oraz rejestracja u wybranego lekarza pierwszego kontaktu. W razie konieczności lekarz rodzinny może skierować pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala.

Obowiązkowe składki zdrowotne pobierane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) oraz Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS). Następnie przekazywane są do Narodowego Funduszu Zdrowia. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają m.in. osoby zatrudnione na umowę o pracę lub umowę zlecenie. Wykaz osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu umieszczony został w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ze świadczeń finansowanych przez NFZ skorzystać mogą:

– osoby ubezpieczone obowiązkowo, np. w ramach umowy o pracę lub umowy zlecenia

– osoby niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczone dobrowolnie,

– pozostałe osoby spełniające warunki ustawy, m.in.

• osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i ubezpieczone w kraju członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA),
• osoby posiadające obywatelstwo polskie i przebywające na terytorium Polski, które są w trakcie ciąży, porodu lub połogu (do czterdziestego drugiego dnia po porodzie),
• osoby z polskim obywatelstwem, które nie ukończyły osiemnastego roku życia,
• osoby nieubezpieczone spełniające kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z opieki zdrowotnej,
• osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu w zakresie leczenia odwykowego,
• osoby z zaburzeniami psychicznymi w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej psychiatrycznej,
• osoby, które mogły mieć kontakt z osobą zakażoną lub materiałem zakaźnym w przedmiocie badań w kierunku cholery, błonicy, duru brzusznego, czerwonki, durów rzekomych A, B, C oraz nagminnego porażenia dziecięcego,
• posiadacze Karty Polaka w zakresie przeznaczonym dla sytuacji nagłych, chyba, że umowa międzynarodowa zawarta przez państwo polskie przewiduje warunki korzystniejsze.

Ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia korzystać mogą członkowie rodziny osoby ubezpieczonej, w tym:

– dzieci do osiemnastego roku życia lub do dwudziestego szóstego roku życia w przypadku realizacji obowiązku szkolnego, w tym dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, a także obce dzieci przebywające pod opieką ubezpieczonego lub dzieci w ramach rodziny zastępczej,

– dzieci ze znacznym stopniem niepełnosprawności bez ograniczenia wieku,

– małżonkowie (żona, mąż),

– rodzice, dziadkowie pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym.

Osoba podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny nie mających innego tytułu ubezpieczenia.

Wymienionym wyżej osobom przysługują świadczenia zdrowotne finansowane z budżetu państwa.

W przypadku zagrożenia zdrowia każdy może skorzystać z natychmiastowej opieki medycznej. Jednak nie zawsze będzie to opieka bezpłatna.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustaje zazwyczaj po upływie trzydziestu dni od daty wygaśnięcia obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, m.in. w wyniku ustania stosunku pracy, zakończenia pozarolniczej działalności gospodarczej, przebywania na urlopie bezpłatnym osób pozostających w zatrudnieniu u pracodawcy. Przez okres sześciu miesięcy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje osobom, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną lub zostały skreślone z listy uczniów. Natomiast przez cztery miesiące ze świadczeń opieki zdrowotnej mogą korzystać osoby, które ukończyły szkołę wyższą albo zostały skreślone z listy studentów. W przypadku zawieszenia prawa do renty socjalnej można przez dziewięćdziesiąt dni korzystać ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej.

W przypadku wygaśnięcia prawa do świadczeń należy uzyskać ubezpieczenie zdrowotne z innego tytułu, tj. ubezpieczyć się dobrowolnie lub zostać zgłoszonym jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. W przeciwnym wypadku może dojść do poniesienia kosztów przez pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych.

Każdy pacjent podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu przynależy do jednego z oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia w zależności od miejsca zamieszkania oraz treści zgłoszenia. O zmianie stałego miejsca zamieszkania należy powiadomić płatnika składek, którego obowiązkiem jest dokonanie właściwej korekty.

Płatnikami składek są m.in. pracodawcy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, urząd pracy, szkoła lub wyższa uczelnia. Płatnicy zgłaszają osoby do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, a także członków ich rodzin.

Pozostałe osoby, np. prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą, ubezpieczające się dobrowolnie dokonują zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przekazują informacje oraz składki do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Świadczenia opieki zdrowotnej

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) finansuje następujący zakres gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej:

– podstawowa opieka zdrowotna (POZ),

– opieka specjalistyczna w trybie ambulatoryjnym,

– leczenie szpitalne,

– rehabilitacja lecznicza,

– opieka psychiatryczna,

– leczenie uzależnień,

– opieka długoterminowa w ramach świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych,

– leczenie stomatologiczne,

– leczenie uzdrowiskowe.

Świadczenia zdrowotne odbywają się w placówkach mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Część świadczeń medycznych (leczenie stomatologiczne czy okulistyczne) jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w niepełnym zakresie.

Badania profilaktyczne na Narodowy Fundusz Zdrowia

Skierowania na podstawowe badania profilaktyczne z reguły uzyskać można od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza specjalisty.

Podstawowe badania profilaktyczne powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku. To pozwala na ograniczenie liczby zachorowań.

Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej

Osobom, które są ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia przysługuje bezpłatna podstawowa opieka zdrowotna będąca częścią systemu opieki zdrowotnej, którą świadczy m.in. lekarz rodzinny.

Obszar podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) to część systemu opieki zdrowotnej mającej zapewnić osobom uprawnionym kompleksowe świadczenia w miejscu zamieszkania w formie ambulatoryjnej (gabinet, przychodnia, poradnia), a także w domu pacjenta lub w miejscu jego zamieszkania. Podstawowa opieka medyczna obejmuje również opiekę profilaktyczną dzieci i młodzieży w środowisku nauczania.

Świadczeń udziela lekarz, pielęgniarka, pielęgniarka/higienistka szkolna oraz położna POZ.

Pacjent ma prawo do imiennego wyboru lekarza, pielęgniarki oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Wyjątek stanowią profilaktyczna opieka nad dziećmi i młodzieżą w miejscu nauczania oraz świadczenia w ramach nocnej i świątecznej POZ.

Wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej można dokonać składając deklarację w wybranej przez siebie przychodni lub w Internetowym Koncie Pacjenta. Po zalogowaniu się w Internetowym Koncie Pacjenta można również sprawdzić informacje o wcześniej złożonych deklaracjach wyboru lekarza rodzinnego, pielęgniarki i położnej POZ.

Funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) odbywa się w ramach:

• świadczeń zdrowotnych, których udziela lekarz POZ (profilaktyka chorób, szczepienia ochronne, diagnostyka laboratoryjna, obrazowa i nieobrazowa zgodnie z obowiązującym wykazem, udzielanie porad medycznych, wykonywanie zabiegów w gabinecie, domu pacjenta lub miejscu jego zamieszkania, orzekanie o stanie zdrowia),
• innych świadczeń, udzielanych przez lekarza POZ (kierowanie do poradni specjalistycznych oraz na leczenie szpitalne i uzdrowiskowe, rehabilitację, kwalifikowanie do transportu sanitarnego POZ, wystawianie zleceń na realizację zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, wystawianie zaświadczeń dotyczących zdrowia pacjenta),
• świadczeń wykonywanych przez pielęgniarkę POZ (kompleksowa opieka pielęgniarska w gabinecie pielęgniarki POZ, domu pacjenta lub miejscu jego zamieszkania, wizyty profilaktyczne u dzieci w wieku do szóstego roku życia, świadczenia profilaktyki gruźlicy, świadczenia lecznicze, świadczenia diagnostyczne, świadczenia pielęgnacyjne i rehabilitacyjne),
• opieki położnej POZ (kompleksowa opieka położniczo-neonatologiczno-ginekologiczna, w tym: edukacja w zakresie planowania rodziny, opieka w okresie ciąży, porodu i połogu, opieka na noworodkiem i niemowlęciem do drugiego miesiąca życia w ramach wizyt patronażowch, opieka w chorobach ginekologicznych czy po operacji ginekologicznej lub ginekologiczno-onkologicznej, iniekcje i zabiegi wykonywane w gabinecie położnej i w domu pacjenta, pobieranie materiału z szyjki macicy do cytologicznych badań przesiewowych, opieka położnej POZ nad kobietą przez całe jej życie w gabinecie położnej POZ lub w domu pacjentki),
• opieka pielęgniarki/higienistki szkolnej (świadczenia profilaktyczne, przeprowadzanie i interpretowanie testów przesiewowych w terminach badań bilansowych, doradztwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi, opieka nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnościami, profilaktyka fluorkowa wśród uczniów klas I-VI, udzielanie pomocy przedlekarskiej w razie urazów, zatruć czy w przypadku nagłych zachorowań, udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej, wsparcie doradcze dla dyrekcji szkoły),
• świadczenia transportu sanitarnego POZ z miejsca zamieszkania/pobytu celem podjęcia lub kontynuacji leczenia w trybie stacjonarnym i dziennym, a także w celu wykonania zabiegów i procedur medycznych w trakcie leczenia prowadzonego przez lekarza POZ oraz do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej (kwalifikację do transportu sanitarnego wykonuje lekarz POZ).

Świadczenia świątecznej opieki zdrowotnej

Częścią systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia jest świąteczna i nocna opieka zdrowotna. W dni ustawowo wolne oraz w czasie nocnym opieka medyczna finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia może być świadczona w niepełnym zakresie. Nocna i świąteczna opieka zdrowotna udzielana jest w dni powszednie w godzinach 18.00-8.00 oraz całodobowo w dni ustawowo wolne od pracy.

Informacja o miejscu świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej powinna być umieszczona wewnątrz oraz na zewnątrz siedziby lekarza POZ. Lokalizacje udzielania świadczeń takich świadczeń publikowane są również na stronach internetowych poszczególnych oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia.

W ramach świątecznej opieki zdrowotnej mówimy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, takich jak: doraźne porady lekarskie ambulatoryjne lub w domu pacjenta, świadczenia pielęgniarskie zlecone przez lekarza wynikające z porady, świadczenia pielęgniarskie zlecone przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w ramach potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Dostępność do poszczególnych świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach świątecznej opieki zdrowotnej może różnić w zależności od obszaru kraju. W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenci potrzebujący pomocy mogą skorzystać z świadczeń udzielanych przez pogotowie ratunkowe, skontaktować się z lekarzem z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalistą, których usługi są w tym czasie dostępne.

Wskazane jest, aby pacjenci posiadali wystarczającą ilość leków i produktów medycznych na wypadek ograniczonego dostępu do świadczeń zdrowotnych w czasie nocnym i dniach wolnych od pracy.

 Osoby niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

Większość obywateli polskich podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z różnych tytułów (zatrudnienia na umowę o pracę lub umowę zlecenia, prowadzenia działalności gospodarczej, prowadzenia gospodarstwa rolnego). Osoby niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego mogą skorzystać z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego i opłacać składki we własnym zakresie. Wtedy będą mogły korzystać ze świadczeń finansowanych przez NFZ.

W przypadku braku ubezpieczenia zdrowotnego pacjent opłaca leczenie realizowane oraz pozostałe świadczenia medyczne we własnym zakresie.