Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa jest chorobą wtórną cukrzycy. U osób dotkniętych tym schorzeniem wysoki poziom cukru we krwi uszkadza siatkówkę, przez co pogarsza się ich wzrok. Niektórzy pacjenci tracą nawet wzrok. Chorzy na cukrzycę powinni regularnie badać swoje oczy, aby wcześnie wykrywać uszkodzenia siatkówki.

Jak TELEMEDI może pomóc Ci w przypadku retinopatii cukrzycowej?

Retinopatia cukrzycowa wpływa na naczynia siatkówki oka. U chorych na cukrzycę może dojść do uszkodzenia małych naczyń krwionośnych siatkówki (mikroangiopatia). Na początku szkody często nie są nawet zauważane przez osoby dotknięte chorobą. Jeśli masz cukrzycę i pogarsza się Twój wzrok, skorzystaj z wideokonsultacji ze specjalistą TELEMEDI, który postawi diagnozę schorzenia i rozpocznie proces jego leczenia oraz wypisze recepty na potrzebne leki.

Podstawowe informacje

• Co to jest retinopatia cukrzycowa? Choroba siatkówki wynikająca z utrzymującego się wysokiego poziomu glukozy we krwi.
• Objawy: Na początku stopniowe pogarszanie się wzroku, w przypadku ostrego krwotoku do naczyń nagłe ciemne plamy podczas widzenia, przemijające czarne plamy („mroczki”), dalsze zaburzenia widzenia, zwłaszcza gdy dotyczy to również plamki żółtej, np. niewyraźne widzenie, ślepota.
• Przyczyny: Uszkodzenie naczyń krwionośnych w siatkówce spowodowane utrzymującym się wysokim poziomem glukozy we krwi, źle kontrolowana choroba związana z poziomem glukozy we krwi.
• Czynniki ryzyka: Wysokie ciśnienie krwi, palenie papierosów, nikotyna, podwyższony poziom lipidów we krwi, wahania hormonalne.
• Diagnostyka: Wywiad lekarski, określenie ostrości wzroku, oftalmoskopia, angiografia fluorescencyjna, optyczna koherentna tomografia.
• Leczenie: Optymalne dostosowanie poziomu glukozy we krwi, minimalizacja czynników ryzyka, leczenie laserem, wstrzykiwanie leków do wnętrza oka (przeciwciał lub kortyzonu), chirurgiczne usunięcie ciała szklistego.
• Przebieg choroby: Początkowo postępuje stopniowo, w późniejszych stadiach możliwe jest nagłe pogorszenie; indywidualna progresja od braku objawów do całkowitej ślepoty.
• Rokowanie: Wyleczenie nie jest możliwe. Odpowiednio wczesna i konsekwentna terapia zmniejsza objawy i spowalnia postęp choroby.
• Profilaktyka: Regularne wizyty kontrolne u okulisty, jak najlepsza kontrola poziomu cukru we krwi, unikanie alkoholu i nikotyny.

Co to jest retinopatia cukrzycowa?

Retinopatia cukrzycowa to choroba siatkówki oka spowodowana wysokim poziomem cukru we krwi: powoduje on uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych w oku (mikroangiopatia). Retinopatia cukrzycowa może występować zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2.

Siatkówka składa się z wyspecjalizowanych komórek nerwowych (fotoreceptorów), które przetwarzają promienie świetlne wpadające do oka na impulsy nerwowe. Z powodu uszkodzonych małych naczyń krwionośnych w siatkówce fotoreceptory nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu. W zaawansowanych stadiach konsekwentnie tworzą się tam nowe, ale niestabilne naczynia krwionośne. Wzrok osób dotkniętych chorobą pogarsza się stopniowo, a w ciężkich przypadkach mogą one nawet oślepnąć. Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną ślepoty w średnim wieku w krajach uprzemysłowionych.

Lekarze rozróżniają dwa różne stadia retinopatii związanej z cukrzycą. Stadium początkowe to retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna. Po latach może się to przekształcić w retinopatię cukrzycową proliferacyjną, która może prowadzić do ślepoty. Jeśli procesy patologiczne uszkadzają siatkówkę, zwłaszcza w obszarze plamki (żółta plamka z miejscem najostrzejszego widzenia), lekarze ponownie mówią o makulopatii cukrzycowej.

Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna

Określenie „nieproliferacyjny” oznacza, że na tym etapie choroby nie powstają nowe naczynia siatkówki. Jednak tkanka oka jest już słabo ukrwiona, przez co komórki siatkówki otrzymują zbyt mało tlenu.

Ten niedostateczny dopływ krwi wywołuje typowe zmiany w siatkówce, które okulista może zobaczyć, badając tylną część oka. Sam pacjent na tym etapie często nie zauważa niczego związanego ze swoją chorobą. Tylko niektórzy pacjenci zgłaszają stopniowe pogarszanie się wzroku i zaburzenia widzenia.

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna

W zaawansowanych stadiach retinopatii cukrzycowej organizm stara się zrekompensować znaczny brak tlenu w siatkówce. Tworzy nowe naczynia krwionośne na powierzchni siatkówki i w tarczy nerwu wzrokowego, gdzie nerwy siatkówkowe łączą się z nerwem wzrokowym i opuszczają oko. W niektórych przypadkach wrastają także w ciało szkliste (żelowa masa wypełniająca gałkę oczną).

Jednak te nowe naczynia krwionośne są bardzo niestabilne, „dziurawe” i mają tendencję do rozrywania się lub pękania. Skutkiem tego jest częste krwawienie i gromadzenie się płynu w siatkówce. Takie nowe naczynia (rubeosis iridis) tworzą się także w tęczówce. Zwiększa to ryzyko jaskry, jeśli dochodzi do zaburzeń odpływu cieczy wodnistej (co zwiększa ciśnienie w oku).

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna stanowi poważne zagrożenie dla wzroku pacjentów. W większości przypadków wzrok jest już poważnie upośledzony. Na tym etapie grozi już kompletna ślepota.

Makulopatia cukrzycowa

Makulopatia cukrzycowa jest szczególną postacią retinopatii cukrzycowej. W tym przypadku obszar siatkówki, który jest szczególnie dotknięty przez stale podwyższony poziom cukru we krwi, to obszar, który zawiera szczególnie dużą liczbę fotoreceptorów i w którego centrum znajduje się miejsce najostrzejszego widzenia – fovea centralis w plamce żółtej (macula).

Zazwyczaj płyn gromadzi się w dotkniętej tkance (obrzęk plamki żółtej, ewentualnie także w okolicy fovea centralis). Pacjenci mają więc duże trudności w codziennym życiu, na przykład podczas prowadzenia samochodu czy czytania. Ich wzrok staje się niewyraźny i mogą oślepnąć w bardzo krótkim czasie.

Jakie są objawy retinopatii cukrzycowej?

Z powodu uszkodzenia komórek nerwowych siatkówki wzrok stopniowo się pogarsza. Może to trwać latami. Uszkodzenia często postępują powoli, zwłaszcza w pierwszych latach choroby. Przez długi czas osoby dotknięte chorobą nie zauważają swojej retinopatii cukrzycowej. Jednak w późniejszych stadiach zdolność widzenia wyraźnie spada. Co więcej, procesy patologiczne mogą ulec przyspieszeniu.

W tym przypadku retinopatia cukrzycowa często powoduje ostre objawy. Znaki ostrzegawcze to zazwyczaj nagłe zaburzenia widzenia. Zwłaszcza gdy uszkodzona jest plamka żółtawa, ludzie z trudem czytają, widzą niewyraźnie lub inaczej postrzegają kolory.

Jeśli naczynie siatkówki pęknie i dojdzie do krwotoku w siatkówce, w polu widzenia nagle pojawiają się ciemne plamy. Krwawienie może też dotyczyć ciała szklistego oka (krwotok do ciała szklistego). Cierpiący na tę chorobę widzą przelotne czarne plamy („mroczki”).

Ponadto retinopatia cukrzycowa w zaawansowanym stadium może spowodować odwarstwienie siatkówki (ablatio retinae). Można to zauważyć na przykład w postaci rozbłysków światła i ciemnych cieni.

Przyczyny i czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa jest spowodowana stale podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Im gorzej jest wyregulowany poziom cukru we krwi, tym większe jest prawdopodobieństwo rozwoju retinopatii cukrzycowej.

U osób dotkniętych chorobą wiele cząsteczek cukru we krwi uszkadza wewnętrzne ściany najmniejszych naczyń krwionośnych (naczyń włosowatych). Uszkodzenia te nazywane są również mikroangiopatią. Dotyka to wszystkich drobnych naczyń krwionośnych w organizmie, ale szczególnie naczyń siatkówki, naczyń nerek i tych, które zaopatrują komórki nerwowe w organizmie.

Jeśli z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych komórki nerwowe siatkówki nie są już odpowiednio zaopatrywane w krew i tlen, obumierają. Co więcej, uszkodzone naczynia włosowate mogą stać się nieszczelne. Dotyczy to zwłaszcza naczyń krwionośnych, które organizm tworzy na nowo, by skompensować ich niedobór. Są one niestabilne i łatwo ulegają rozszczelnieniu. Wynikający z tego wyciek krwi dodatkowo uszkadza siatkówkę.

Czynniki ryzyka

Oprócz (utrzymującego się) wysokiego poziomu cukru we krwi, inne czynniki ryzyka przyczyniają się do uszkodzenia małych naczyń w oku. Dodatkowo pogarszają one przebieg retinopatii cukrzycowej. Należą do nich:

• wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie tętnicze),
• palenie tytoniu (zwłaszcza w cukrzycy typu 1),
• wysoki poziom cholesterolu (i innych lipidów we krwi),
• zmiany hormonalne, np. w okresie dojrzewania lub ciąży,
• płeć męska,
• choroby nerek (nefropatia).

Badania i diagnoza retinopatii cukrzycowej

Diagnoza retinopatii cukrzycowej jest zwykle stawiana przez okulistę. Zazwyczaj zaczyna od zebrania wywiadu medycznego. Szczegółowo opisz okuliście swoje objawy. Lekarz zada Ci również takie pytania jak:

• Od jak dawna chorujesz na cukrzycę?
• Czy ostatnio często masz niewyraźne widzenie?
• Czy widzisz czasem czarne plamy, które wydają się przelatywać przed Tobą?
• Czy cierpisz na wysokie ciśnienie krwi?
• Czy palisz?
• Czy wiadomo, że masz podwyższony poziom lipidów we krwi lub podwyższony poziom cholesterolu?

Następnie okulista dokładnie zbada Twoje oczy. Standardowo sprawdza ostrość Twojego wzroku. Przeprowadzi także inne badania:

• Oftalmoskopia (funduskopia): Oftalmoskopia jest najważniejszym badaniem pozwalającym wykryć retinopatię cukrzycową. Lekarz ogląda tylną część oka (dno oka). W retinopatii cukrzycowej, w zależności od stadium choroby, mogą być widoczne uszkodzone naczynia krwionośne. Ponadto lekarz wykrywa tętniaki naczyniowe, nieregularne żyły, krwotoki siatkówkowe i złogi tłuszczów w siatkówce.
• Badanie lampą szczelinową: Okulista bada również przednią część oka za pomocą specjalnej lampy. Dzięki temu może na przykład stwierdzić, czy nie utworzyły się tam nowe, niestabilne naczynia (rubeosis iridis).
• Angiografia fluorescencyjna: Czasami konieczne są dalsze badania, aby dokładniej wyjaśnić retinopatię cukrzycową. Obejmuje to na przykład badanie naczyń siatkówki (angiografia fluorescencyjna). Pacjentowi wstrzykuje się substancję fluorescencyjną jako środek kontrastowy, aby uwidocznić naczynia.
• Optyczna koherentna tomografia: Lekarz używa optycznej koherentnej tomografii (OCT) głównie wtedy, gdy chce dokładniej zbadać plamkę żółtą. Za pomocą światła lasera OTC tworzy obrazy siatkówki w postaci drobnych wycinków. Jest to ważne badanie w makulopatii cukrzycowej.

Jak leczy się retinopatię cukrzycową?

Retinopatia cukrzycowa jest spowodowana stale wysokim poziomem cukru we krwi. Najlepszą terapią jest więc osiągnięcie jak najlepszej kontroli nad nim. Należy także leczyć inne czynniki ryzyka. Ponadto specjalne metody leczenia okulistycznego mogą spowolnić postęp choroby. Dokładny sposób postępowania zależy od stadium choroby oraz od tego, czy dotknięte są plamka i tarcza nerwu wzrokowego.

Kontrola poziomu glukozy we krwi

W leczeniu cukrzycy typu 2 zwykle dąży się do osiągnięcia długoterminowej wartości cukru we krwi (HbA1c) pomiędzy 6,5 a 8,5 procent (w zależności od wieku, przebytych chorób itp.). W przypadku cukrzycy typu 1 wartość ta powinna wynosić poniżej 7,5 procent. W indywidualnych przypadkach lekarz prowadzący może również określić inny cel terapii.

Działania dotyczące czynników ryzyka

Należy również leczyć wszelkie czynniki ryzyka uszkodzenia naczyń krwionośnych, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu siatkówki. Jednym z najważniejszych działań terapeutycznych jest obniżenie wysokiego ciśnienia krwi za pomocą leków. Najlepszym sposobem na obniżenie wysokiego poziomu lipidów we krwi (cholesterolu, trójglicerydów) jest ukierunkowana zmiana diety. Pacjenci powinni także unikać alkoholu i nikotyny.

Możliwości leczenia okulistycznego

Lekarz leczy zaawansowaną retinopatię cukrzycową za pomocą terapii laserowej lub poprzez wstrzykiwanie leków do oka, a dokładniej do ciała szklistego. Jeśli wnętrze oka jest trwale zmętniałe z powodu krwotoków lub jeśli istnieje ryzyko odwarstwienia siatkówki, pomocna może okazać się operacja. Lekarze usuwają ciało szkliste i zastępują je specjalnym płynem lub gazem.

Laseroterapia

Terapia laserowa jest stosowana zwłaszcza wtedy, gdy w siatkówce utworzyły się już nowe naczynia krwionośne (retinopatia cukrzycowa proliferacyjna). Jednak leczenie laserem może być również przydatne w ciężkim stadium nieproliferacyjnym, na przykład jeśli występują inne czynniki ryzyka.

Lekarz przykłada laser do całej siatkówki w kilku sesjach według określonej siatki (panretinalna koagulacja laserowa). Plamka, czyli obszar o szczególnie dużej liczbie fotoreceptorów, jest zwykle pomijana. Jeśli jednak mamy do czynienia z istotnym cukrzycowym obrzękiem plamki, lekarz (w pierwszej kolejności) specjalnie „strzela” do nieszczelnych i workowatych naczyń w plamce (ogniskowa koagulacja laserowa) – o ile nie ma to wpływu na centrum widzenia (fovea). W zależności od wyników badań reszta siatkówki jest leczona w późniejszym etapie, aby przeciwdziałać retinopatii cukrzycowej.

Laser powoduje sklerotyzację dotkniętych obszarów siatkówki. To powinno poprawić dopływ tlenu do pozostałej części siatkówki. W rezultacie organizm w idealnym przypadku nie tworzy już nowych, niestabilnych naczyń. Dzięki temu można na przykład zapobiec kolejnym krwotokom. Dzięki terapii laserowej lekarz może zazwyczaj zatrzymać postęp choroby i zagrożenie ślepotą.

Laseroterapia ma jednak również efekty uboczne. Tylko około połowa pacjentów zachowuje wcześniejszą ostrość widzenia. Po leczeniu mogą też wystąpić problemy z widzeniem w ciemności (ślepota nocna) i ograniczone pole widzenia. W wyniku zabiegu może również dojść do odkładania się wody w siatkówce (obrzęk siatkówki).

Wstrzyknięcie leku do ciała szklistego

Innym sposobem zapobiegania tworzeniu się nowych naczyń krwionośnych lub krwawieniu jest wstrzykiwanie specjalnych leków bezpośrednio do ciała szklistego. Stosuje się to głównie w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki żółtej, zwłaszcza gdy dotyczy to dołka środkowego siatkówki oka.

Lekarze podają przede wszystkim specjalne przeciwciała, które wiążą się z substancją posłanniczą organizmu – VEGF. VEGF (vascular endothelial growth factor) jest odpowiedzialny za wzrost nowych uszkodzonych i przepuszczalnych naczyń. Przeciwciała blokują jego działanie i w ten sposób spowalniają tworzenie się nowych naczyń. W rezultacie siatkówka może się wzmocnić, co poprawia zdolność widzenia.

Lekarz podaje lek bezpośrednio do gałki ocznej w znieczuleniu miejscowym. Ponieważ efekt jest ograniczony w czasie, zwykle konieczne jest kilka powtórzeń. To, ile ich jest, zależy od konkretnego przygotowania. 

Jeśli terapia VEGF nie działa, pomóc może „kortyzon” (zatwierdzone sterydy: deksametazon i acetonid fluocinolonu), który wstrzykuje się do ciała szklistego. Ma działanie uszczelniające naczynia krwionośne, dzięki czemu pomaga w walce z opuchlizną. Zastrzyki sterydowe zwiększają jednak ryzyko wystąpienia zaćmy i jaskry.

Usunięcie ciała szklistego (witrektomia)

Retinopatia cukrzycowa czasami wiąże się z krwotokami do ciała szklistego, przezroczystego wnętrza oka, lub z odwarstwieniem siatkówki. Trwałe krwotoki w ciele szklistym upośledzają widzenie. Ponadto jeśli występuje retinopatia cukrzycowa, ciało szkliste może ulec nieprawidłowym zmianom i kurczyć się, powodując odwarstwienie siatkówki.

W takich sytuacjach sensowne jest usunięcie ciała szklistego, które prawie w całości składa się z wody (witrektomia, zwykle połączona z laseroterapią siatkówki). Zwykle wykonuje się to w znieczuleniu miejscowym. Następnie powstałe w ten sposób zagłębienie wypełnia się płynem lub gazem.

Jedno z zagrożeń związanych z tym zabiegiem: po witrektomii może wzrosnąć ryzyko wystąpienia zaćmy.

Przebieg choroby i rokowanie

Retinopatia cukrzycowa jest chorobą przewlekłą, która w ciągu kilku lat może doprowadzić od bezobjawowej do całkowitej ślepoty. Z powodu braku tlenu coraz więcej komórek nerwowych w siatkówce obumiera w sposób nieodwracalny. W rezultacie wzrok stopniowo się pogarsza. Ponadto istnieje ryzyko licznych powikłań, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra) czy odwarstwienie siatkówki. Całkowitą ślepotę w wyniku retinopatii cukrzycowej obserwuje się u mniej niż jednego procenta chorych na cukrzycę.

Jak dotąd nie ma lekarstwa na tę chorobę. Jednak dzięki odpowiedniemu leczeniu często można spowolnić jego rozwój. Czynnikiem decydującym o rokowaniu jest przede wszystkim to, jak dobrze osobie dotkniętej chorobą uda się wyregulować poziom cukru we krwi i wyeliminować inne czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej (wysokie ciśnienie krwi, palenie papierosów itp.).

Kiedy chorzy na cukrzycę powinni zgłosić się do okulisty

Aby retinopatia cukrzycowa została w porę wykryta, chorzy na cukrzycę powinni koniecznie regularnie odwiedzać okulistę.

• Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni zgłaszać się do okulisty najpóźniej od 11 roku życia lub od piątego roku trwania choroby. Osoby z cukrzycą typu 2 powinny zgłosić się do okulisty natychmiast po postawieniu diagnozy.
• Jeśli nie ma zmian w siatkówce i nie ma szczególnego ryzyka, lekarze zalecają kolejne badania oczu co dwa lata.
• Jeśli nadal nie ma zmian w siatkówce, ale oprócz wysokiego poziomu cukru we krwi występują inne czynniki ryzyka (takie jak wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom lipidów we krwi itp.), najlepiej jest raz w roku poddać się badaniu okulistycznemu. Dotyczy to także sytuacji, gdy nie jest jasne, czy u pacjenta występują inne czynniki ryzyka.
• Jeśli już występują zmiany w siatkówce związane z cukrzycą, pacjenci powinni odwiedzać swojego okulistę przynajmniej raz w roku. Okulista zadecyduje, w jakich odstępach czasu należy przeprowadzać badania kontrolne w każdym indywidualnym przypadku.
• Ze względu na wahania hormonalne (czynnik ryzyka) okuliści kontrolują ciężarne chore na cukrzycę w krótszych odstępach czasu (zaraz po stwierdzeniu ciąży, potem mniej więcej raz na kwartał, co najmniej do porodu).

Jeśli wystąpią objawy w okolicach oczu, takie jak nagłe pogorszenie widzenia, niewyraźne widzenie, „mroczki” lub ciemne cienie przed oczami, natychmiast udaj się do okulisty. W ten sposób może on jak najszybciej przeciwdziałać powikłaniom siatkówki.

Porozmawiaj też ze swoim okulistą lub lekarzem rodzinnym, jeśli nie widzisz już wystarczająco dobrze i potrzebujesz pomocy. Może on na przykład przepisać lupy do czytania z wbudowanym źródłem światła. W przypadku poważnego ograniczenia wzroku stowarzyszenia niewidomych i niedowidzących oferują porady i wsparcie.

Jak zapobiegać retinopatii cukrzycowej?

Dwa najważniejsze sposoby zapobiegania retinopatii to optymalnie kontrolowany poziom cukru we krwi i prawidłowe ciśnienie krwi. Są to główne przyczyny uszkodzeń naczyń krwionośnych, w tym oka. Ponadto pomocne są wszystkie środki, które przeciwdziałają dalszemu uszkadzaniu naczyń: staraj się obniżyć podwyższony poziom tłuszczu we krwi (cholesterolu) poprzez odpowiednią dietę, a najlepiej całkowicie unikaj alkoholu i nikotyny.

Pytania i odpowiedzi

Czy retinopatia może się cofnąć?

Łagodna i umiarkowana RETINOPATIA DIABETYCZNA może ustąpić przy dobrej kontroli metabolizmu. W tym przypadku leczenie okulistyczne DIABETYCZNEJ RETINOPATII nie jest konieczne.

W jaki sposób zaburzenia widzenia objawiają się w cukrzycy?

W proliferacyjnej postaci retinopatii cukrzycowej zdarza się, że pękają naczynia krwionośne, które wrosły w ciało szkliste. Dlatego osoby dotknięte chorobą nagle mają niewyraźne widzenie. U niewielkiego odsetka osób z cukrzycą i po długim okresie trwania cukrzycy może to prowadzić do ślepoty.

Czy zbyt duża ilość cukru jest szkodliwa dla wzroku?

Długotrwały wysoki poziom cukru we krwi często prowadzi do uszkodzenia drobnych naczyń siatkówki oka i rozwoju retinopatii cukrzycowej.

Źródła

• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005.
• Fong, D. S.; Aiello, L.; Gardner, T. W.; et al. (2004). „Retinopathy in Diabetes”. Diabetes Care. American Diabetes Association. 27.
• Li, Jeany Q.; Welchowski, Thomas; Schmid, Matthias; et al. (January 12, 2020). „Prevalence, incidence and future projection of diabetic eye disease in Europe: a systematic review and meta-analysis”. European Journal of Epidemiology. 35.