Czym jest dokumentacja medyczna i dlaczego jest ważna?

Niedobór witaminy D w organizmie może objawiać się na różne sposoby. Jednym z nich jest zaburzone funkcjonowanie układu nerwowego, objawiające się problemami z koncentracją, pamięcią, a nawet zaburzeniami depresyjnymi. W 1982 roku w ośrodkowym układzie nerwowym odkryto obecność receptorów witaminy D, a także enzymów 1-hydrolazy, które zamieniały witaminę D na jej aktywną formę - 1,25 (OH)2. Receptory te znajdowały się w strukturach mózgu odpowiedzialnych za nastrój i emocje.

Co składa się na dokumentację medyczną?

Dokumentacja medyczna to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Obejmuje ona informacje takie jak:

• Dane personalne pacjenta – imię i nazwisko, data urodzenia, adres, numer PESEL.
• Dane ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.
• Wywiad lekarski – informacje o aktualnych dolegliwościach, przebytych chorobach, alergiach, przyjmowanych lekach itp.
• Badania fizykalne – opis stanu zdrowia pacjenta na podstawie badania fizykalnego.
• Wyniki badań diagnostycznych – wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych, endoskopowych itp.
• Rozpoznanie – określenie choroby lub problemu zdrowotnego pacjenta
• Zalecenia lekarskie – informacje o sposobie leczenia, dawkowaniu leków, zaleceniach dotyczących diety i trybu życia.
• Epikryzy z leczenia szpitalnego.

Jeśli chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej, ma ono swoje ściśłe zasady – np. nie można usuwać wpisów z dokumentacji medycznej, jedynie można skorygować błędne zapisy. Wtedy zamieszcza się adnotację o przyczynie błędu, datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Dokumentacja medyczna może być sporządzona w formie papierowej lub elektronicznej. Jest ona chroniona tajemnicą lekarską i może być udostępniana tylko osobom upoważnionym, takim jak pacjent, jego rodzina, lekarz prowadzący lub inne osoby wskazane przez pacjenta. Jeżeli chodzi o dzieci, dokumentacja medyczna jest udostępniania dla przedstawiciela ustawowego – rodzica lub innego opiekuna prawnego.

Placówki medyczne mają prawo do udostępniania dokumentacji medycznej w formie pisemnej (poprzez wyciąg, wydruk, kopię), za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na nośnikach danych. Dokumentacja medyczna pacjenta powinna być udostępniona mu za pierwszym razem bezpłatnie – za kolejne egzemplarze placówka może pobierać opłaty.

Funkcje dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna ma wiele funkcji, m.in.:

• Służy lekarzowi do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.
• Stanowi podstawę do oceny stanu zdrowia pacjenta i podejmowania decyzji o dalszym leczeniu.
• Jest dowodem w sprawach sądowych dotyczących błędów medycznych.
• Może być wykorzystana do celów naukowych i statystycznych.

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, gromadzenia jej oraz udostępniania. Dokumentacja medyczna pacjenta musi być przechowywana przez okres 20 lat. W przypadku dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do 2 roku życia – 22 lata.

Akty prawne dotyczące dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Istnieje kilka aktów prawnych, które regulują kwestie związane z dokumentacją medyczną. Należą do nich m.in.:

Ustawy:

• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2023 poz. 1545)
• Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2023 poz. 1542)

Rozporządzenia:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2022 poz. 1990)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 poz. 1016)

Inne akty prawne:

• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2023 poz. 137)
• Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz.U. 2024 poz. 37)

W każdych sporach o udostępnienie dokumentacji medycznej decyzję wydaje sąd.

Przeczytaj także o:

Jak rozpoznać ospę wietrzną u dziecka?

Witamina D a zdrowie psychiczne – jak niedobór wpływa na nastrój i funkcjonowanie mózgu?

Jak dystonia wpływa na codzienne życie pacjentów?