Jak Wygląda Dokumentacja Medyczna Online: Przewodnik Po Elektronicznej Dokumentacji

Dowiedz się, jak wygląda dokumentacja medyczna online i czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna. Poznaj zasady prowadzenia EDM, bezpieczeństwa danych pacjenta, raportowania zdarzeń medycznych oraz dostępu do dokumentów przez Internetowe Konto Pacjenta. Praktyczny przewodnik dla pacjentów i placówek medycznych.

Czym Jest Elektroniczna Dokumentacja i Dokumentacja Medyczna Online

Elektroniczna dokumentacja medyczna, czyli EDM, to dokumentacja dotycząca zdrowia pacjenta prowadzona, przechowywana i udostępniana w postaci elektronicznej. Obejmuje wybrane dokumenty medyczne, informacje o leczeniu, zdarzeniach medycznych oraz dokumenty tworzone przez placówki ochrony zdrowia.

Dokumentacja papierowa znajduje się fizycznie w placówce medycznej, natomiast dokumentacja elektroniczna jest zapisywana w systemach informatycznych. Dzięki temu może być szybciej wyszukiwana, łatwiej archiwizowana i bezpiecznie udostępniana uprawnionym osobom.

Podstawy prawne EDM wynikają z przepisów dotyczących systemie informacji w ochronie zdrowia, prowadzenia dokumentacji medycznej oraz ochrony danych osobowych. Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej musi być zgodna z ustawą z 28 kwietnia 2011 roku, a obowiązek prowadzenia EDM wprowadzono od 1 stycznia 2019 roku. Placówki medyczne mają obowiązek prowadzić dokumentację zgodnie z aktualnymi wymaganiami prawnymi i technicznymi.

Jak Wygląda Elektroniczna Dokumentacja Medyczna W Praktyce

W praktyce dokumentacja medyczna online jest przechowywana w systemach placówek medycznych oraz powiązana z systemem e-zdrowie. Część informacji pacjent może zobaczyć na internetowym koncie pacjenta, a także w aplikacji mojeikp.

Do dokumentów dostępnych online mogą należeć:

• e-recepty,
• e-skierowania,
• informacje o zdarzeniach medycznych,
• wypisy ze szpitala,
• wyniki badań laboratoryjnych,
• zalecenia lekarskie,
• dokumenty z teleporad.

Zdarzenie medyczne to informacja o udzielonym świadczeniu zdrowotnym, np. wizycie, hospitalizacji, badaniu lub konsultacji. Każde takie zdarzenie może być powiązane z konkretnymi dokumentami medycznymi. Dokumenty EDM zwykle pojawiają się online maksymalnie do 2 dni po świadczeniu.

Prowadzenie Dokumentacji Medycznej W Postaci Elektronicznej — Obowiązki

Placówki medyczne oraz inne grupy podmiotów leczniczych mają obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym ustawą o prawach pacjenta, a wszyscy usługodawcy muszą prowadzić EDM od 1 stycznia 2019 roku. Oznacza to konieczność korzystania z odpowiednich systemów informatycznych, zapewnienia bezpieczeństwa danych oraz właściwego archiwizowania dokumentów.

Obowiązki dotyczą między innymi:

• tworzenia dokumentów w postaci elektronicznej,
• podpisywania dokumentów zgodnie z wymaganiami, czyli opatrywania EDM podpisem elektronicznym oraz zapewnienia, że dokumentacja medyczna musi być podpisana przez osobę upoważnioną,
• raportowania wybranych zdarzeń medycznych,
• bezpiecznego przechowywania danych,
• udostępniania dokumentacji pacjentowi i uprawnionym podmiotom.

Obowiązek raportowania zdarzeń medycznych obejmuje wszystkich lekarzy od 1 lipca 2021 roku.

Dokumentacja papierowa może być dopuszczalna w wyjątkowych sytuacjach, np. przy awarii systemu, braku dostępu do infrastruktury technicznej lub w przypadkach określonych przepisami, a wtedy może być prowadzona w postaci papierowej. Szczegółowe wyjątki oraz wymogi techniczne określa rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej.

Jak Wdrożyć Elektroniczną Dokumentację Medyczną W Placówce

Wdrożenie EDM w placówce wymaga przygotowania organizacyjnego i technicznego.

Pierwszym krokiem powinien być audyt potrzeb informatycznych. Należy sprawdzić, jakie systemy są już używane, jakie dokumenty powstają w placówce i jakie procesy wymagają cyfryzacji.

Następnie warto wybrać system zgodny z wymaganiami platformy P1 oraz Systemu Informacji Medycznej. System powinien działać w bezpiecznym systemie teleinformatycznym, umożliwiać tworzenie, podpisywanie, przechowywanie i wymianę dokumentów medycznych oraz wspierać obieg dokumentów i danych w placówkach opieki zdrowotnej. Wymagania dla takich rozwiązań publikuje centrum e-Zdrowia; standardy wynikają także z rozporządzeń wydawanych przez ministerstwo zdrowia, a wymagania dla systemów usługodawców opublikowano 6 lutego 2019 roku. Część placówek może też korzystać z systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie.

Kolejne kroki to:

• szkolenie personelu,
• opracowanie procedur pracy,
• wdrożenie kopii zapasowych,
• przygotowanie zasad archiwizacji,
• ustalenie procedur bezpieczeństwa.

Bezpieczeństwo i Dane Pacjenta W E-Dokumentacji Medycznej

Dane pacjenta należą do szczególnie chronionych informacji. Dlatego elektroniczna dokumentacja medyczna musi być zabezpieczona przed nieuprawnionym dostępem, utratą i modyfikacją.

Podstawowe zabezpieczenia obejmują:

• kontrolę dostępu opartą na rolach,
• szyfrowanie danych podczas przechowywania i przesyłania,
• indywidualne konta użytkowników,
• rejestrowanie aktywności w systemie,
• audyt zdarzeń,
• podpis elektroniczny dokumentów.

Każdy pracownik powinien mieć dostęp wyłącznie do tych danych, które są potrzebne do wykonywania jego obowiązków.

Zdarzenia Medyczne i Wymiana Dokumentacji W Wersji Elektronicznej

Placówki medyczne raportują wybrane zdarzenia medyczne do systemu P1. Od 1 lipca 2021 roku każdy lekarz ma obowiązek raportowania zdarzeń medycznych. Dzięki temu możliwe jest porządkowanie informacji o leczeniu pacjenta i ich udostępnianie w ramach systemu e-zdrowie.

Wymiana dokumentacji medycznej między placówkami powinna odbywać się przez bezpieczne systemy, jako wymiana danych między świadczeniodawcami w ramach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Odbywa się to w ramach systemie informacji w ochronie zdrowia i dotyczy świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych w publicznym systemie. Ważne jest potwierdzenie odbioru dokumentu oraz weryfikacja jego integralności, czyli pewność, że dokument nie został zmieniony po przesłaniu.

Takie rozwiązania pomagają lekarzom szybciej uzyskać dostęp do istotnych informacji o pacjencie. Lekarza specjalisty może uzyskać dostęp do części elektronicznych dokumentów pacjenta, a w sytuacjach kryzysowych lekarze mają automatyczny wgląd do części danych.

Co Pacjent Znajdzie W Swojej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej

Pacjent może znaleźć online między innymi:

• e-recepty,
• e-skierowania,
• historię leczenia,
• informacje o wizytach,
• wybrane wyniki badań,
• informacje o hospitalizacjach,
• zalecenia po konsultacjach.

Dostęp do wielu informacji możliwy jest przez Internetowe Konto Pacjenta. Pacjent może również upoważnić bliską osobę do dostępu do dokumentacji lub odbioru wybranych informacji.

Upoważnienia można nadać i cofnąć zgodnie z zasadami obowiązującymi w systemie.

Praktyczne Wskazówki Dla Wizyt Online i Prowadzenia Dokumentacji Medycznej

Podczas wizyt online dokumentacja medyczna powinna być prowadzona tak samo starannie jak podczas wizyt stacjonarnych.

Dobre praktyki obejmują:

• potwierdzenie tożsamości pacjenta,
• zapisanie zgody na konsultację zdalną, jeśli jest wymagana,
• opisanie przebiegu telekonsultacji,
• odnotowanie zaleceń,
• dołączenie wyników badań,
• zapisanie wystawionych e-recept i e-skierowań oraz, jeśli dotyczy to zakresu świadczeń placówki, skierowań lub zleceń związanych z rehabilitacją leczniczą, w tym elektronicznych zlecenia naprawy wyrobów medycznych.

Telekonsultacja również stanowi zdarzenie medyczne i powinna być odpowiednio udokumentowana.

Najczęstsze Błędy i Jak Ich Unikać Przy Elektronicznej Dokumentacji

Do najczęstszych błędów należą:

• udostępnianie danych logowania innym osobom,
• zapisywanie niepełnych informacji,
• brak regularnych kopii zapasowych,
• niewłaściwe uprawnienia użytkowników,
• brak procedur reagowania na incydenty.

Aby ich unikać, placówka powinna regularnie sprawdzać poprawność wpisów, aktualizować procedury bezpieczeństwa i szkolić personel z obsługi systemu EDM.

Słowniczek: Kluczowe Pojęcia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej

E-dokumentacja medyczna — dokumentacja zdrowotna pacjenta prowadzona w formie cyfrowej.

Zdarzenie medyczne — informacja o udzielonym świadczeniu zdrowotnym, np. wizycie, badaniu lub hospitalizacji.

Wersja elektroniczna dokumentu — dokument zapisany w systemie informatycznym, często podpisany elektronicznie.

Dane pacjenta — informacje identyfikujące pacjenta oraz dane dotyczące jego zdrowia, leczenia i historii medycznej.

FAQ Dla Pacjentów

Czy pacjent ma dostęp do dokumentacji medycznej online?

Tak, wiele informacji można sprawdzić przez Internetowe Konto Pacjenta. W przypadku części dokumentów i usług dostęp do EDM jest też bezpłatny przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Czy wszystkie wyniki badań są widoczne online?

Nie zawsze. Część wyników może pojawić się z opóźnieniem lub być dostępna wyłącznie w placówce.

Czy dokumentacja online jest bezpieczna?

Tak, jeśli jest prowadzona w systemach spełniających wymogi bezpieczeństwa i ochrony danych.

Czy można upoważnić bliską osobę do dokumentacji?

Tak, pacjent może nadać upoważnienie wybranej osobie.

Checklista Wdrożeniowa Dla Placówek Medycznych

• Przeprowadź audyt systemów informatycznych.
• Wybierz system zgodny z wymaganiami P1 i SIM.
• Przygotuj procedury bezpieczeństwa.
• Wdróż kontrolę dostępu.
• Przeszkol personel.
• Ustal zasady backupu.
• Regularnie wykonuj audyty dokumentacji.
• Przygotuj procedurę reagowania na incydenty.

Podsumowanie

Dokumentacja medyczna online usprawnia pracę placówek, ułatwia dostęp pacjenta do informacji i zwiększa bezpieczeństwo przechowywania danych. Elektroniczna dokumentacja medyczna pozwala szybciej wymieniać informacje między podmiotami oraz lepiej koordynować leczenie. Kluczowe znaczenie mają jednak właściwe procedury, bezpieczeństwo danych i regularne szkolenie personelu.