Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki może mieć charakter ostry lub przewlekły. U większości pacjentów ostry stan zapalny jest wywołany przez kamienie żółciowe. Powoduje to, że gruczoł niejako „trawi sam siebie”. Typowym objawem ostrego zapalenia trzustki jest ból w górnej części jamy brzusznej promieniujący do pleców.

Jak TELEMEDI może pomóc Ci w przypadku zapalenia trzustki?

W przypadku wystąpienia typowych objawów zapalenia trzustki należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem rodzinnym lub gastroenterologiem (specjalistą od chorób przewodu pokarmowego). Ostre zapalenie trzustki może zagrażać życiu! Jeśli zauważysz u siebie podejrzane objawy, skorzystaj z możliwości odbycia wideokonsultacji ze specjalistą TELEMEDI, który rozwieje Twoje obawy lub pokieruje Cię do odpowiedniego specjalisty lub szpitala.

Podstawowe informacje

• Definicja: Ostre albo przewlekłe zapalenie trzustki (gruczoł w jamie brzusznej, który produkuje enzymy trawienne i ważne hormony).
• Symptomy: Ostre zapalenie trzustki: silny ból w górnej części brzucha, który może promieniować do pleców; także powiększony brzuch, nudności i wymioty, gorączka, żółtaczka, niebieskawe przebarwienia skóry. Przewlekłe zapalenie trzustki: utrata wagi, problemy trawienne, zmęczenie, zaburzenia równowagi, ślepota zmierzchowa, skłonność do krwawień itp.
• Przyczyny: W ostrym zapaleniu trzustki, najczęściej kamica żółciowa lub spożycie alkoholu, rzadziej leki, infekcje itp. Czynnikiem wywołującym przewlekłe zapalenie trzustki jest zazwyczaj regularne spożywanie alkoholu. Rzadsze przyczyny to choroby metaboliczne lub wady genetyczne.
• Badania: Wywiad z pacjentem (anamneza), badanie fizykalne, badanie krwi (enzymy trzustkowe, wapń, gamma-GT, fosfataza alkaliczna, wartości wątrobowe itd.), badanie stolca, procedury obrazowania medycznego (USG, RTG, ewentualnie rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa), endoskopia dróg żółciowych (endoskopowa cholangiopakreatografia wsteczna – ECPW).
• Leczenie: Ostre zapalenie trzustki: płyny, leki, krótkotrwałe powstrzymanie się od jedzenia, a następnie dieta lekkostrawna, ewentualnie sztuczne odżywianie, usunięcie istniejących kamieni żółciowych; operacja rzadko jest konieczna. Przewlekłe zapalenie trzustki: długotrwała abstynencja od alkoholu, przyjmowanie enzymów trawiennych i witamin, ewentualnie podawanie insuliny, rzadko operacja.
• Rokowanie: Zależy od przebiegu (ostry/przewlekły) i nasilenia zapalenia.

Ostre zapalenie trzustki: objawy

Nagły, silny ból w nadbrzuszu jest częstym objawem ostrego zapalenia trzustki. Częste są również takie objawy jak wzdęty brzuch, nudności i wymioty. Rodzaj i zakres objawów zależy jednak od nasilenia zapalenia i ewentualnych jego następstw. Podsumowując – objawy i powikłania ostrego zapalenia trzustki mogą być następującego typu:

• Ostry, silny ból w górnej części brzucha: Nagły ból w górnej części brzucha, który promieniuje do pleców lub czasami w innych kierunkach i może utrzymywać się przez kilka dni. Jeśli przyczyną ostrego zapalenia trzustki są kamienie żółciowe, ból może mieć charakter kolkowy (tzn. narastać i zmniejszać się falami).
• Nudności i wymioty: W ostrym zapaleniu trzustki bólowi w górnej części brzucha towarzyszą zwykle nudności i wymioty.
• Wzdęcia i rozdęty brzuch: W ostrym zapaleniu trzustki brzuch jest często rozdęty i wrażliwy na ucisk.
• Zaczerwienienie twarzy.
• Gorączka i osłabienie: Temperatury powyżej 38°C są mechanizmem obronnym organizmu, który występuje w kontekście reakcji zapalnych. Często ciśnienie krwi również jest bardzo niskie. Oba te czynniki powodują, że pacjent czuje się osłabiony i zmęczony.
• Problemy z krążeniem: Uwolnione substancje zapalne powodują, że ściany naczyń stają się bardziej przepuszczalne. Ułatwia to przedostawanie się płynu do otaczających tkanek. Obniża to ciśnienie krwi, co może powodować problemy z krążeniem. Może nawet dojść do zapaści krążeniowej!
• Nagromadzenia wody w jamie brzusznej i płucach: W wyniku ostrego zapalenia trzustki płyn może gromadzić się w jamie brzusznej (puchlina brzuszna, wodobrzusze) lub między płucami a ścianą klatki piersiowej (wysięk opłucnowy).
• Niebieskawe przebarwienia skóry: W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki, wokół pępka (objaw Cullena) lub na bocznych ścianach bocznych (objaw Greya Turnera) pojawiają się czasem niebiesko-zielonkawe plamy (krwiaki). Są one spowodowane małymi krwotokami w obrębie wierzchniej tkanki tłuszczowej. Objaw ten jest uważany za niekorzystny dla dalszego przebiegu ostrego zapalenia trzustki.
• Żółtaczka (icterus): W większości przypadków ostre zapalenie trzustki jest spowodowane zaburzeniami w wydzielaniu żółci. Jeśli narząd ten przestaje działać prawidłowo, bilirubina, produkt rozpadu czerwonego barwnika krwi (hemoglobiny), pozostaje w organizmie i odkłada się w różnych miejscach. Pierwszym miejscem, w którym odkłada się bilirubina, jest twardówka, biała część oka, która następnie ulega przebarwieniu. Później bilirubina odkłada się także w skórze i błonach śluzowych, które również przybierają żółte zabarwienie.

Ostre zapalenie trzustki: przyczyny i czynniki ryzyka

Ostre zapalenie trzustki jest w około 45 procentach przypadków spowodowane przez kamienie żółciowe (żółciowe zapalenie trzustki): żółć (produkowana w wątrobie i tymczasowo przechowywana w pęcherzyku żółciowym) i wydzielina trawienna trzustki (sok trzustkowy) zwykle przepływają do jelita cienkiego przez wspólny kanał. Jeśli kanał ten jest zablokowany przez kamienie żółciowe, sok trzustkowy wraca do trzustki (a żółć do wątroby). Enzymy trawienne zawarte w zablokowanym soku trzustkowym stają się aktywne w trzustce, a nie w jelitach. Atakują one tkankę gruczołową, dzięki czemu trzustka trawi sama siebie (autodestrukcja proteolityczna). Uszkodzona tkanka wyzwala działanie układu odpornościowego i dochodzi do reakcji zapalnej.

Alkohol jest drugą co do częstości przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Jest on odpowiedzialny za około 35 procent wszystkich przypadków tej choroby. Alkohol bezpośrednio atakuje tkankę trzustki, powodując reakcję zapalną.

UWAGA: Do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki nie jest konieczne spożywanie olbrzymich ilości alkoholu. Niektórzy ludzie nawet na stosunkowo umiarkowaną dawkę alkoholu reagują zapaleniem trzustki.

Mniej częste przyczyny ostrego zapalenia trzustki (około 15 procent wszystkich przypadków) to:

• infekcje wirusowe, takie jak świnka, HIV, wirusowe zapalenie wątroby,
• niektóre leki, takie jak diuretyki, leki przeciwnadciśnieniowe, hormony,
• wysoce podwyższony poziom wapnia, np. w przypadku nadczynności przytarczyc,
• wysoce podwyższony poziom lipidów we krwi (> 1000 mg/dl),
• endoskopia przewodu żółciowego (ERCP), uraz brzucha lub zabieg chirurgiczny,
• czynniki genetyczne,
• szczególne cechy anatomiczne.

Ostre zapalenie trzustki: badania i diagnostyka

W przypadku wystąpienia ewentualnych objawów ostrego zapalenia trzustki należy udać się do lekarza rodzinnego lub bezpośrednio do specjalisty chorób wewnętrznych i gastroenterologii. Jeśli objawy wystąpią poza godzinami pracy lekarza, zaleca się udanie do szpitala. Zwłaszcza w przypadku nasilonych objawów nie należy zwlekać z szukaniem pomocy lekarskiej! Ostre zapalenie trzustki w szczególności może być nie tylko bardzo bolesne, ale może również zagrażać życiu.

Ostre zapalenie trzustki – zebranie wywiadu lekarskiego

Po pierwsze, lekarz zapyta o objawy. Będzie on również pytał o możliwe czynniki wywołujące zapalenie trzustki. Typowe pytania podczas anamnezy to:

• Czy masz gorączkę lub odczuwasz mdłości?
• Czy objawy pojawiły się nagle? Czy też pojawiają się one przy określonych okazjach?
• Czy stwierdzono u ciebie obecność kamieni żółciowych?
• Czy przyjmowałeś jakieś leki, a jeśli tak, to jakie?
• Czy piłeś dużo alkoholu przed wystąpieniem objawów lub pijesz alkohol regularnie?
• Czy badanie krwi wykazało podwyższony poziom lipidów lub wapnia we krwi?
• Czy twoje stolce są tłuste i błyszczące?

Ostre zapalenie trzustki – badanie fizykalne

Po wywiadzie lekarskim następuje badanie fizykalne. Lekarz poprosi cię o odsłonięcie brzucha. Dzięki temu lekarz może sprawdzić, czy masz elastyczny i nabrzmiały brzuch, Jest to częsty objaw ostrego zapalenia trzustki. Dodatkowo brzuch jest wtedy często bardzo wrażliwy na ból. Dlatego też pacjenci często zginają nogi, aby częściowo złagodzić ból.

Podczas badania fizykalnego lekarz poszukuje również siniaków na bokach i wokół pępka oraz sprawdza, czy białka oczu i skóra nie stały się żółte.

Ostre zapalenie trzustki – badania krwi

Niektóre badania krwi pomagają wykluczyć lub potwierdzić (ostre) zapalenie trzustki. Na przykład w trakcie zapalenia trzustki we krwi może zostać wykryty podwyższony poziom enzymów trzustkowych: lipazy i alfa-amylazy. Podwyższone wartości enzymów mogą mieć jednak także inne przyczyny i dlatego nie są dowodem na istnienie zapalenia trzustki.

Inne wartości krwi, które są wykrywane przy podejrzeniu zapalenia trzustki, to poziom cukru we krwi, wartości dotyczące nerek i wątroby. Mierzony jest również poziom wapnia – podwyższony poziom wapnia może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki.

Podwyższony poziom gamma-GT i fosfatazy alkalicznej (AP) może wskazywać na zastój żółci.

Ponadto lekarz może zmierzyć wartości stanu zapalnego, takie jak białko C-reaktywne (CRP). Jeśli jest on podwyższony, wskazuje to na istnienie stanu zapalnego w organizmie. Wartość CRP jest również przydatna do monitorowania przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

Ostre zapalenie trzustki – procedury obrazowania medycznego

Aby móc z całą pewnością zdiagnozować zapalenie trzustki, lekarz musi zbadać jamę brzuszną za pomocą procedur obrazowania medycznego. Najprostszą i najszybszą metodą jest badanie ultrasonograficzne. W ten sposób można często wykryć kamienie żółciowe, które są najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Lekarz może również użyć USG, aby ocenić stopień zapalenia i wykryć zmiany spowodowane przez chorobę. Mogą one obejmować obrzęk trzustki, martwą tkankę oraz zatrzymanie wody w jamie brzusznej i płucach.

Jeśli wyniki badania ultrasonograficznego nie są jasne, wyjaśnienie może przynieść badanie rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografia komputerowa (CT). Obie te metody dostarczają bardzo szczegółowych obrazów badanej tkanki. Stosuje się je również w przypadku ciężkiego przebiegu zapalenia trzustki.

Lekarz może użyć zdjęcia rentgenowskiego, aby sprawdzić funkcjonowanie płuc i jelit. Nagromadzenie wody pomiędzy płucami a ścianą klatki piersiowej, jak również w jamie brzusznej może być wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Widoczne są również pęcherzyki powietrza w sparaliżowanym jelicie.

Ostre zapalenie trzustki – badanie endoskopowe

Jeśli istnieje podejrzenie, że drogi żółciowe są zablokowane z powodu kamieni żółciowych lub guza w okolicy dróg żółciowych, lekarz może wykonać endoskopię dróg żółciowych. Dokładniej rzecz ujmując, jest to endoskopia trzustki, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Medycznym terminem dla tego badania endoskopowego jest ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW).

Ostre zapalenie trzustki – badanie stolca

Jeśli podejrzewa się przewlekłe zapalenie trzustki, lekarz może wysłać próbkę stolca pacjenta do laboratorium w celu jego analizy. Mierzy się tam poziom enzymu trzustkowego elastazy, który normalnie wydalany jest w stolcu, w postaci niezmienionej. W przypadku uszkodzenia tkanki (np. w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki) mniej elastazy dociera do jelita cienkiego i do stolca. Stężenie elastazy w kale jest więc wtedy wyjątkowo niskie.

UWAGA: Ponieważ niektóre choroby mogą powodować objawy podobne do zapalenia trzustki, lekarz musi je wykluczyć w procesie diagnostycznym. Do chorób tych należą na przykład: zawał serca, zapalenie wyrostka robaczkowego, kolka żółciowa i nerkowa, ciąża pozamaciczna i zatorowość płucna.

Ostre zapalenie trzustki: leczenie

Ostre zapalenie trzustki jest potencjalnym zagrożeniem życia. Dlatego pacjenci muszą być leczeni w szpitalu, w ciężkich przypadkach nawet na oddziałach intensywnej terapii. Przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów i odpowiednia terapia przeciwbólowa są ważnymi elementami leczenia. Co więcej, w przypadku zapalenia trzustki konieczne jest dostosowanie diety. 

Ostre zapalenie trzustki – podawanie płynów

U pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki dużo płynu przedostaje się z naczyń krwionośnych do tkanek. W rezultacie w naczyniach krwionośnych brakuje płynu. Ciśnienie krwi spada, potencjalnie aż do niewydolności krążenia spowodowanej szokiem. Dlatego pacjenci otrzymują odpowiednią ilość płynów poprzez infuzję. Jeśli brakuje im również soli fizjologicznych we krwi (elektrolitów), są one również dostarczane w formie infuzji.

Zapalenie trzustki – leki

Leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe pomagają złagodzić silny, często skurczowy ból. W ciężkim, ostrym zapaleniu trzustki pacjenci często otrzymują również antybiotyki. Ma to na celu zapobieganie infekcji bakteryjnej zapalenia trzustki lub zwalczanie jej we wczesnym stadium. W niektórych przypadkach ostrego zapalenia trzustki mogą tworzyć się skrzepy krwi (zakrzepy), dlatego lekarze profilaktycznie podają antykoagulant: heparynę.

Ostre zapalenie trzustki – dieta

Aby odciążyć trzustkę, chorzy nie powinni nic jeść przez kilka dni. Jest to szczególnie ważne, gdy pojawiają się u nich nudności i wymioty. Szczególnie w przypadku ciężkiego przebiegu ostrego zapalenia trzustki i powikłań z niego wynikających pacjenci są zaopatrywani w potrzebne substancje odżywcze poprzez żywienie pozajelitowe. 

Kiedy tylko pacjent znów może jeść, wprowadza się lekką dietę (suchary, kleik ryżowy, herbata itp.). Tłuste jedzenie jest dozwolone dopiero po dwóch do trzech tygodniach, a również potem tylko w małych ilościach. Alkohol jest całkowicie zakazany. Lekarz prowadzący pacjenta udzieli bardziej szczegółowych wskazówek dotyczących diety stosowanej przy zapaleniu trzustki. Może on również zalecić pacjentowi tymczasowe przyjmowanie preparatów enzymatycznych, które wspomagają trawienie.

Ostre zapalenie trzustki – usuwanie kamieni żółciowych

Jeśli przyczyną ostrego zapalenia trzustki są kamienie żółciowe (żółciowe zapalenie trzustki), zwykle usuwa się je endoskopowo za pomocą ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW). Większe kamienie są najpierw rozbijane za pomocą fal uderzeniowych (terapia falą uderzeniową).

Ostre zapalenie trzustki – chirurgia

W ciężkim przebiegu ostrego zapalenia trzustki czasami konieczna jest operacja. Szczególnie jeśli wiele tkanki trzustkowej obumarło już z powodu zapalenia (martwicze zapalenie trzustki), musi ona zostać usunięta.

Ostre zapalenie trzustki: przebieg i rokowanie

O ile nie ma powikłań, rokowanie w przypadku ostrego zapalenia trzustki jest zazwyczaj dobre. Przy odpowiednim leczeniu około 80 procent pacjentów wraca do zdrowia po około jednym do dwóch tygodni. W około 20 procentach przypadków dochodzi jednak do poważnych konsekwencji. Proces gojenia może trwać tygodnie lub miesiące. W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki umiera około 15 procent chorych.

Ostre zapalenie trzustki – skala Ransona

Aby lepiej ocenić rokowanie w ostrym zapaleniu trzustki w indywidualnych przypadkach, lekarze używają tzw. skali Ransona. Ocenia ona różne parametry kliniczne i wartości laboratoryjne występujące w ciągu pierwszych 48 godzin po przyjęciu pacjenta do szpitala:

W chwili przyjęcia do szpitala
Wiek	> 55 lat	1 punkt
Białe krwinki (leukocyty)	> 16000 na mm3	1 punkt
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)	> 350 U/litr	1 punkt
Aminotransferaza asparaginianowa (ASAT)	> 250 U/litr	1 punkt
Glukoza	> 11.1 milimoli na litr lub > 200 miligramów na decylitr	1 punkt
48 godzin po przyjęciu do szpitala
Spadek hematokrytu	> 10 procent	1 punkt
Wzrost mocznika	> 1,8 milimoli na litr	1 punkt
Wartość wapnia w surowicy	< 2 milimole na litr	1 punkt
Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej	< 60 mm Hg	1 punkt
Deficyt zasad we krwi	> 4 mEql	1 punkt
Utrata płynów z układu naczyniowego do tkanek	> 6 litrów w ciągu 48 godzin	1 punkt

Za każde zastosowane kryterium przyznaje się jeden punkt w skali Ransona. Im wyższy wynik, tym większe ryzyko, że ostre zapalenie trzustki zakończy się zgonem (prognoza śmiertelności).

Możliwe powikłania ostrego zapalenia trzustki

Jeśli ostre zapalenie trzustki nie jest leczone, może spowodować komplikacje w każdym miejscu organizmu:

• Wstrząs spowodowany względnym lub bezwzględnym obniżeniem objętości krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny): Naczynia krwionośne stają się bardziej przepuszczalne w wyniku stanu zapalnego. Jeśli zbyt dużo płynu przedostaje się do otaczających tkanek, w układzie naczyniowym pojawia się niebezpieczny brak objętości – ciśnienie krwi może spaść tak bardzo, że organy nie będą już zaopatrywane w wystarczającą ilość tlenu. Rezultatem jest wstrząs hipowolemiczny.
• Niedrożność jelit: Każdy stan zapalny w przewodzie jelitowym może zaburzyć normalne ruchy jelit. Może dojść nawet do ich całkowitego zatrzymania, tak że masa pokarmowa nie będzie mogła być dalej transportowana. Jest to zagrażające życiu porażenie jelit (spastyczna niedrożność jelit)! Możliwymi objawami są silny ból i wzdęcia. W skrajnych przypadkach chory wymiotuje stolcem. Niedrożność jelit musi być zawsze leczona tak szybko, jak to tylko możliwe!
• Pseudotorbiele trzustki: Po ustąpieniu ostrego zapalenia trzustki, w trzustce mogą tworzyć się pseudotorbiele trzustki. Często pozostają one małe, nie powodują żadnych objawów i ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. Czasami jednak powodują one takie objawy jak rozstrój żołądka czy wzdęcia. Ponadto większe pseudotorbiele są zagrożone pęknięciem i krwawieniem lub zakażeniem i powstaniem ropnia. Czasami konieczna jest operacja.
• Martwicze zakaźne zapalenie trzustki: Rzadko ostre zapalenie trzustki przekształca się w martwicze zakaźne zapalenie trzustki. Oznacza to, że tkanka gruczołowa obumiera (martwica) z powodu zapalenia, a obumarła tkanka zostaje zainfekowana bakteriami. To niebezpieczne powikłanie może prowadzić do tzw. zespołu SIRS (systematic inflammatory response syndrome). Charakteryzuje się ono rozprzestrzenianiem się stanu zapalnego na cały organizm. Możliwe objawy to wysoka gorączka (ale czasem także obniżona temperatura), szybki puls i przyspieszony oddech. Istnieje ryzyko wystąpienia niewydolności narządów!

Ostre zapalenie trzustki: profilaktyka

Dla osób dotkniętych tym problemem ostre zapalenie trzustki zazwyczaj wydaje się pojawiać dosłownie znikąd. W rzeczywistości jednak choroba ta często rozwija się przez długi czas z powodu prowadzenia nieodpowiedniego stylu życia. Aby zapobiec ostremu zapaleniu trzustki, należy:

• stosować dietę niskotłuszczową,
• pić mało alkoholu lub nie pić go wcale,
• poddać się leczeniu objawów takich jak wysoki poziom lipidów we krwi czy nadczynność przytarczyc.

Szczególnie osoby, które przeszły już ostre zapalenie trzustki powinny wziąć sobie do serca te wskazówki!

Przewlekłe zapalenie trzustki

W przeciwieństwie do ostrego zapalenia trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki jest nawracającym stanem zapalnym trzustki. W 70-80% przypadków czynnikiem wywołującym jest regularne spożywanie alkoholu. Ludzie różnie reagują na alkohol: czasami już nawet niewielkie ilości alkoholu wystarczają do przewlekłego zapalenia trzustki.

Choroba często zaczyna się podstępnie z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami. Typowym objawem jest ból w górnej części brzucha w kształcie pasa – jak w ostrym zapaleniu trzustki. Często występują one po jedzeniu. Inne częste objawy przewlekłego zapalenia trzustki to utrata wagi, problemy trawienne, nudności, wymioty i tłuste, bezbarwne stolce (stolce tłuszczowe).

Przewlekłe zapalenie trzustki: objawy

Przewlekłe zapalenie trzustki często zaczyna się podstępnie i postępuje powoli. Na początku często występują tylko łagodne lub umiarkowane objawy. Podobnie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki, typowym objawem przewlekłej postaci zapalenia trzustki jest ból w górnej części brzucha promieniujący do pleców lub ramion. Często bóle występują w trakcie lub po jedzeniu i mogą utrzymywać się przez kilka dni. Jednak w późnych stadiach choroby pacjenci często nie odczuwają już bólu w górnej części brzucha.

Oprócz bólu, przewlekłe zapalenie trzustki może powodować objawy takie jak utrata apetytu, nudności i wymioty. Pacjenci tracą na wadze. Mają również tłuste, cuchnące stolce.

Im bardziej przewlekłe zapalenie trzustki postępuje, tym bardziej upośledzone jest wytwarzanie enzymów trawiennych niezbędnych do trawienia tłuszczów. Narastający brak enzymów trzustkowych oznacza, że witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) nie mogą być już w wystarczającym stopniu wchłaniane z pożywienia. Wywołuje to objawy niedoboru witamin: ślepota zmierzchowa (niedobór witaminy A), zmęczenie i zaburzenia poruszania się (niedobór witaminy E), skłonność do krwawień (niedobór witaminy K), a także kruche kości (osteomalacja z powodu niedoboru witaminy D).

W zaawansowanym stadium przewlekłego zapalenia trzustki dochodzi również do spowolnienia produkcji hormonów regulujących poziom cukru we krwi: insuliny (obniża poziom cukru we krwi) i glukagonu (podwyższa poziom cukru we krwi). W wyniku tego u pacjentów rozwija się cukrzyca.

Przewlekłe zapalenie trzustki: przyczyny i czynniki ryzyka

Przewlekłe zapalenie trzustki jest w 80 procentach przypadków spowodowane nadmiernym spożyciem alkoholu (nadużywaniem alkoholu). Alkohol bezpośrednio uszkadza tkankę trzustki i osłabia system immunologiczny. Alkohol hamuje uwalnianie substancji posłańca – interferonu, który normalnie stymuluje obronę immunologiczną. Przewlekłe zapalenie trzustki może być również wywołane przez następujące czynniki:

• Genetyczne (dziedziczne zapalenie trzustki): W dziedzicznym zapaleniu trzustki trzustka ulega zapaleniu w dzieciństwie. Defekt genetyczny prowadzi do zmiany struktury i funkcji endogennej substancji, która aktywuje enzymy trawienne: trypsynogenu. Dzięki temu enzymy trawienne są aktywowane już w trzustce, a nie tylko w jelicie cienkim. „Trawią” one tkankę trzustki, co powoduje reakcję zapalną.

Pacjenci cierpiący na mukowiscydozę są również bardziej narażeni na przewlekłe zapalenie trzustki, ponieważ gęsty śluz uniemożliwia normalne odprowadzanie wydzieliny trzustkowej.

• Leki: Leki mogą również wywołać przewlekłe zapalenie trzustki. Należą do nich beta-blokery, diuretyki, inhibitory ACE, estrogeny czy leki przeciwpadaczkowe. Podobnie jak alkohol, leki te uszkadzają tkankę trzustki, powodując jej stan zapalny.
• Nadmiar wapnia w nadczynności przytarczyc: Przytarczyce produkują hormon przytarczyc, który reguluje poziom wapnia we krwi. Mobilizuje on wapń z kości, aby podnieść poziom wapnia we krwi. Gdy występuje nadmiar hormonu przytarczyc, nadmiar wapnia wchodzi w reakcję z enzymami trawiennymi w trzustce. Tworzą się kamienie, które mogą powodować przewlekłe zapalenie trzustki.
• Nadmiar triglicerydów (hipertriglicerydemia): Nadmiar pewnych tłuszczów we krwi (trójglicerydów) o wartościach > 1000 mg/dl w rzadkich przypadkach również powoduje przewlekłe zapalenie trzustki. Dokładny mechanizm, który za tym stoi, nie jest jeszcze dobrze rozpoznany. Przyjmuje się, że wolne kwasy tłuszczowe powstają w wyniku rozszczepienia trójglicerydów (z udziałem lipazy), które powodują stan zapalny komórek trzustki.

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki jest rzadką postacią przewlekłego zapalenia trzustki. Organizm wytwarza więcej przeciwciał, które atakują własną tkankę trzustki. Jednorazowa terapia kortyzonem jest czasami wystarczająca do wyleczenia choroby bez konieczności podejmowania dalszych działań terapeutycznych.

Przewlekłe zapalenie trzustki: badania i diagnostyka

Jeśli podejrzewasz u siebie przewlekłe zapalenie trzustki, skontaktuj się z lekarzem rodzinnym lub specjalistą chorób wewnętrznych i gastroenterologii. Szczegółowy wywiad dotyczący objawów i ewentualnych wcześniejszych chorób dostarczy lekarzowi cennych informacji o stanie zdrowia pacjenta (anamneza). Lekarz może zadać pacjentowi następujące pytania:

• Gdzie dokładnie czujesz ból? Czy ból promieniuje?
• Czy ból pojawia się po jedzeniu?
• Jak dużo alkoholu pijesz? Czy cierpisz na uzależnienie od alkoholu?
• Czy zauważyłeś błyszczące, tłuste biegunki?
• Czy kiedykolwiek miałeś zapalenie trzustki?
• Czy kiedykolwiek podczas badania stwierdzono u ciebie podwyższony poziom lipidów we krwi lub poziom wapnia?
• Czy przyjmujesz jakieś leki?

Przewlekłe zapalenie trzustki – badanie fizykalne

Lekarz poprosi Cię o położenie się i odsłonięcie górnej części ciała, aby mógł Cię zbadać. Przewlekłe zapalenie trzustki powoduje u większości chorych opasujący ból w górnej części jamy brzusznej, który może promieniować do pleców i ewentualnie do klatki piersiowej. Lekarz najpierw osłucha brzuch za pomocą stetoskopu. Następnie delikatnie obejmie on brzuch, szukając ewentualnych dolegliwości bólowych.

Przewlekłe zapalenie trzustki – badanie krwi

Podczas ostrego zaostrzenia zapalenia poziom enzymów trzustkowych we krwi może być podwyższony. Rozkładający tłuszcze enzym trzustkowy – lipaza jest w większym stopniu uwalniany do krwi. Enzym rozszczepiający węglowodany – amylaza i enzym rozszczepiający białka – elastaza mogą być również podwyższone. Jednakże poziom enzymów trawiennych we krwi nie jest podwyższony u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Przewlekłe zapalenie trzustki – badanie kału

Produkowany przez trzustkę enzym elastaza jest uwalniany do jelita i wydalany w postaci niestrawionej. Jeśli trzustka nie pracuje prawidłowo, do jelita dostają się mniejsze ilości elastazy – odpowiednio spada też poziom elastazy w stolcu. Jeśli podejrzewa się przewlekłe zapalenie trzustki, lekarz zmierzy stężenie elastazy w stolcu w ramach badania stolca. Badanie to jest uważane za metodę pierwszego wyboru w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki.

Stężenie mniejsze niż 200 mikrogramów na gram stolca wskazuje na uszkodzenie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Przy stężeniu elastazy-1 mniejszym niż 100 mikrogramów na gram stolca zaburzenia czynnościowe klasyfikuje się jako ciężkie.

Ponadto w stolcu można oznaczyć ilość tłuszczu i enzymu trawiennego – chymotrypsyny. Zwiększone wydalanie tłuszczu i zmniejszone stężenie chymotrypsyny w stolcu również wskazują na zaburzenia czynnościowe trzustki, a tym samym na przewlekłe zapalenie trzustki.

Przewlekłe zapalenie trzustki – procedury obrazowania medycznego

Aby zdiagnozować przewlekłe zapalenie trzustki, należy wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG jamy brzusznej), rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografię komputerową (CT). Środki obrazowania mogą być wykorzystane do oceny stopnia uszkodzenia tkanki. ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW) może być użyta w celu wyjaśnienia, czy guz w obszarze trzustki lub dróg żółciowych jest przyczyną objawów.

Przewlekłe zapalenie trzustki – badanie ultrasonograficzne

W wyniku nawracających epizodów zapalnych tkanka trzustki z czasem ulega zbliznowaceniu i tworzą się zwapnienia. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG jamy brzusznej) może dostarczyć wstępnych wskazań w tym zakresie. Jeśli takie zwapnienia są obecne, jest to uważane za dowód na przewlekłe zapalenie trzustki. Ponieważ trzustka leży za innymi narządami w jamie brzusznej, często nie można jej optymalnie uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. W tym przypadku lekarz stosuje inne metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub ECPW.

Przewlekłe zapalenie trzustki – tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

Jeśli podejrzewa się przewlekłe zapalenie trzustki, tomografia komputerowa (CT) zapewnia szczegółowy obraz trzustki. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pozwala uzyskać jeszcze dokładniejszy obraz. Przewlekłe zapalenie trzustki zazwyczaj uwidacznia się na zdjęciach jako zwapnienie tkanki trzustkowej i zmiany w przewodzie trzustkowym lub tzw. pseudocysty trzustkowe. Nowotwory trzustki mogą być również wykrywane za pomocą tych dwóch procedur.

Przewlekłe zapalenie trzustki – ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW)

Ponieważ w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki może dojść do powstania nowotworu (raka trzustki), w wielu przypadkach wykonuje się ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW). Podczas badania ECPW lekarz wprowadza małą rurkę przez przełyk do żołądka i dalej do dwunastnicy. Pozwala to na sprawdzenie przewodu trzustkowego i żółciowego i ewentualne zidentyfikowanie przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki. Następnie wstrzykuje on do przewodu wydalniczego środek kontrastujący promieniowanie rentgenowskie. Dzięki temu na zdjęciu rentgenowskim można uwidocznić przewody trzustkowe i żółciowe oraz ewentualne przeszkody w odpływie (np. guz).

Przewlekłe zapalenie trzustki: leczenie

Najważniejszym działaniem w przewlekłym zapaleniu trzustki jest całkowita i stała abstynencja od alkoholu. Tylko abstynencja zapobiega dalszemu rozwojowi stanu zapalnego, a tym samym dalszemu niszczeniu tkanki trzustki. W przypadku odstawienia alkoholu należy zdecydowanie szukać profesjonalnej pomocy, ponieważ tylko nielicznym osobom udaje się zachować trwałą abstynencję na własną rękę. Przynajmniej w przypadku osób fizycznie uzależnionych od alkoholu pierwszym krokiem jest detoksykacja w klinice, gdzie pod nadzorem lekarza i w razie potrzeby przy pomocy leków przezwycięża się fizyczne objawy odstawienia alkoholu. Po tym następują dalsze odpowiednie działania. Obejmują one ambulatoryjną lub stacjonarną terapię uzależnień, aby uzyskać kontrolę nad psychologicznym uzależnieniem od alkoholu, a także uczęszczanie na spotkania grup samopomocy w celu wsparcia procesu leczenia.

Osoby z przewlekłym zapaleniem trzustki muszą zwracać szczególną uwagę na swoją dietę. Chorzy, którzy z powodu choroby stracili dużo na wadze, muszą odbudować swoje rezerwy fizyczne. Ważne jest jednak to, jak i co jedzą pacjenci. Najlepiej, aby porcje były małe i zawierały mało węglowodanów i tłuszczów. Do rozłożenia węglowodanów organizm potrzebuje amylazy z trzustki – która powinna być oszczędzana. Z drugiej strony tłuste pokarmy są często bardzo źle tolerowane z powodu braku produkcji wydzieliny w przewlekłym zapaleniu trzustki i powodują wzdęcia i tłuste stolce. Lepiej tolerowane są tłuszcze zawierające średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCAA), takie jak te znajdujące się w tłuszczu kokosowym i oleju z palmowym lub w specjalnych, dietetycznych środkach spożywczych. Nie muszą być one rozkładane przez enzymy, aby mogły zostać wchłonięte w jelicie.

Ponadto objawy przewlekłego zapalenia trzustki mogą być złagodzone za pomocą leków i zabiegów chirurgicznych.

Przewlekłe zapalenie trzustki – leki

W ostrym zaostrzeniu zapalenia leczenie bólu jest takie samo jak w ostrej postaci zapalenia trzustki. W celu uśmierzenia bólu pacjenci otrzymują opioidy w postaci buprenorfiny lub petydyny. Dodatkowo pacjenci mogą przyjmować enzym rozszczepiający tłuszcz – lipazę w postaci tabletek, podczas posiłków. Łagodzi to dyskomfort trawienny.

Niektórzy pacjenci cierpią na niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (witaminy A, D, E, K) z powodu zaburzeń trawienia tłuszczów. Są one podawane bezpośrednio, domięśniowo do krwiobiegu. W ten sposób można ominąć jelito grube.

U pacjentów z ciężkim przewlekłym zapaleniem trzustki trzustka jest często tak bardzo uszkodzona, że nie jest już w stanie regulować poziomu cukru we krwi – rozwija się u nich cukrzyca. W tym przypadku pacjenci wymagają również insulinoterapii.

Przewlekłe zapalenie trzustki – zabiegi chirurgiczne

Przewlekłe zapalenie trzustki często prowadzi do powstawania zwapnień, które mogą powodować kamienie w przewodzie trzustkowym lub jego zwężenie. Za pomocą specjalnej metody endoskopowej, ERCP (ENDOSKOPOWA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA WSTECZNA – EPCW), można ponownie powiększyć wspólny przewód żółciowy i trzustkowy. Aby to zrobić, lekarz wprowadza małą rurkę do przewodu trzustkowego. Następnie nadmuchiwany jest przez nią mały balonik, który ponownie rozszerza przewód. W niektórych przypadkach wprowadza się również małą rurkę (stent), aby zapobiec ponownemu zwężeniu przewodu. Lekarz może rozbić kamienie w przewodzie trzustkowym za pomocą elektrycznych fal uderzeniowych, aby poprawić drożność kanału.

Przewlekłe zapalenie trzustki: przebieg i rokowanie

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki zależy od tego, jak poważne są choroby współistniejące, takie jak uzależnienie od alkoholu, i jak konsekwentnie przestrzegane są zalecane środki terapeutyczne. W dłuższej perspektywie, przewlekłe zapalenie trzustki powoduje zmiany w jej tkance, które mogą prowadzić do różnych powikłań, takich jak pseudocysty trzustkowe, zakrzepy krwi w żyle śledzionowej lub żyle wrotnej. W zaawansowanym stadium przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa również ryzyko rozwoju raka trzustki (pancreatic carcinoma).

Przewlekłe zapalenie trzustki – rokowanie

Przewlekłe zapalenie trzustki przebiega zwykle w ciągu kilku lat i zazwyczaj towarzyszą mu inne choroby. Chociaż sama choroba rzadko kończy się zgonem, to jednak długość życia pacjentów jest znacznie skrócona z powodu często ciężkich chorób towarzyszących i wtórnych. Przewlekłe spożywanie alkoholu, które występuje u 80 procent osób dotkniętych chorobą, drastycznie skraca średnią długość życia. Jeśli przewlekłe zapalenie trzustki doprowadziło do upośledzenia funkcji trzustki, osoby dotknięte chorobą często cierpią na przewlekłą biegunkę i towarzyszącą jej utratę wagi. Niedowaga osłabia cały organizm, przez co osoby nią dotknięte są bardziej podatne na infekcje. Łatwiej też dochodzi do powikłań. W ciągu 10 do 15 lat umiera około 50 procent pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Przewlekłe zapalenie trzustki – powikłania

Przewlekłe zapalenie trzustki wiąże się z długotrwałym uszkodzeniem tkanek. Zwiększa to ryzyko wystąpienia następujących powikłań:

• Pseudotorbiele trzustki: W wyniku zmian zapalnych tkanki mogą powstawać tzw. pseudotorbiele trzustki. Są to zamknięte skupiska płynów, które są otoczone przez gojącą się tkankę i włókna kolagenowe. W porównaniu z prawdziwymi torbielami pseudotorbiele nie są jednak otoczone właściwą ścianą komórkową. Pseudotorbiele trzustki mogą ustąpić samoistnie w ciągu sześciu tygodni. W niektórych przypadkach dochodzi jednak do ich zakażenia lub pęknięcia. Jeśli pacjent odczuwa dyskomfort, zwykle wprowadza się chirurgicznie małą rurkę, aby zawartość pseudotorbieli mogła być stale drenowana.
• Zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej: Ciężkie przewlekłe zapalenie trzustki może z powodu zwapnień i zmian strukturalnych uciskać żyłę śledzionową lub żyłę wrotną, prowadząc do zakrzepów krwi w tych naczyniach. W zależności od wielkości skrzepu krwi może dojść do cofania się krwi w żyle wrotnej prowadzącej do wątroby. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy u pacjenta występuje marskość wątroby spowodowana wieloletnim spożywaniem alkoholu. Zwiększone ciśnienie krwi rozwija się w żyle wrotnej, co może powodować zatrzymanie wody w jamie brzusznej (wodobrzusze). Ponadto zator krwi przed wątrobą może spowodować powstanie tzw. krążenia obocznego, przez które krew z żyły wrotnej płynie bezpośrednio z powrotem do prawej komory serca.
• Rak trzustki (pancreatic carcinoma): Jako późne powikłanie przewlekłego zapalenia trzustki, w zaawansowanym stadium może rozwinąć się rak trzustki. Ze względu na stały stan zapalny obumierające komórki tkanki trzustki muszą być stale wymieniane. Aby to osiągnąć, zdrowe komórki dzielą się znacznie częściej niż zwykle. Każdy taki podział może prowadzić do defektów – w najgorszym wypadku do degeneracji komórki. Komórki te nie mają już wystarczających własnych mechanizmów naprawczych i dzielą się w sposób wykładniczy – powstaje guz nowotworowy. Przewlekłe zapalenie trzustki powinno być zatem rozpoznawane i leczone we wczesnym stadium.

Pytania i odpowiedzi

Co robić w przypadku zapalenia trzustki?

Z reguły ostre zapalenie trzustki musi być leczone w szpitalu, a w ciężkich przypadkach na intensywnej terapii. Pacjentowi podawane są środki przeciwbólowe. Otrzymują oni również płyny poprzez kroplówkę. Około 80 procent pacjentów wraca do zdrowia w ciągu jednego do dwóch tygodni.

Jak rozpoznać, że trzustka nie pracuje prawidłowo?

Objawy niewydolności trzustki mogą być różne: ból w nadbrzuszu, tłuste, błyszczące stolce, nudności, wymioty i biegunka – zwłaszcza po spożyciu tłustych pokarmów.

Czego nie wolno jeść przy zapaleniu trzustki?

W przewlekłym zapaleniu trzustki zalecana jest niskotłuszczowa, bogata w węglowodany, lekkostrawna dieta, która zapewnia odpowiednią podaż niezbędnych składników odżywczych. Spożywanie napojów alkoholowych, nawet w najmniejszych ilościach, nie jest dozwolone zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu trzustki.

Jak groźne jest zapalenie trzustki?

Zazwyczaj ostry stan zapalny ustępuje po jednym do dwóch tygodni. Może jednak również prowadzić do powikłań i chorób wtórnych. W tym przypadku leczenie może trwać kilka miesięcy. Zapalenie trzustki jest leczone w szpitalu, ponieważ w ciężkim stanie może zagrażać życiu.

Jak długo trwa proces leczenia zapalenia trzustki?

Ostre zapalenie trzustki zwykle mija w ciągu 1 do 2 tygodni. Aby odciążyć trzustkę, przez krótki czas unika się spożywania pokarmów stałych.

Jak długo żyje się z przewlekłym zapaleniem trzustki?

W ciągu 10-15 lat umiera około 50 procent pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Czy można żyć bez trzustki?

Osoby, którym usunięto trzustkę częściowo lub całkowicie, mogą nadal prowadzić względnie normalne życie.

Jakie zioła są dobre na trzustkę?

Wiele ziół i przypraw kuchennych, takich jak anyż, koper włoski, krwawnik, tymianek, trybula, kminek i kolendra, ale także majeranek i estragon, jest korzystnych dla funkcjonowania trzustki.

Czy cukier jest szkodliwy dla trzustki?

Insulina jest wydzielana zawsze wtedy, gdy w krwi znajduje się cukier. Duża ilość cukru oznacza więc zawsze dużą produkcję insuliny, co z kolei bardzo obciąża trzustkę.

Jakie owoce i warzywa stosować przy zapaleniu trzustki?

Następujące warzywa są zalecane: marchew, ziemniaki, cukinia, koper włoski, groszek, seler, burak, groszek i dynia. Warzywa, które powodują wzdęcia lub są ciężkostrawne, takie jak wszystkie rodzaje kapusty, grzyby, pory, cebula i czosnek, nie są zalecane.

Kiedy można ponownie zacząć pić alkohol po zapaleniu trzustki?

Niektórzy eksperci zalecają, by nie pić alkoholu przez co najmniej sześć do dwunastu miesięcy po ostrym zapaleniu trzustki. Aby zapobiec kolejnym epizodom choroby, należy – na ile to możliwe – wyeliminować czynniki wyzwalające zapalenie.

Czy ocet jabłkowy jest dobry dla trzustki?

Ocet jabłkowy stymuluje produkcję śliny oraz wspomaga pracę jelit i trzustki. Zalecanym napojem jest rozcieńczenie dwóch łyżeczek octu jabłkowego w 200 ml wody.

Dlaczego alkohol powoduje zapalenie trzustki?

Każdy, kto regularnie pije alkohol w nadmiernych ilościach, ryzykuje zapaleniem trzustki. Wciąż nie jest jasne, w jaki sposób alkohol uszkadza gruczoł. Jednak ostra forma zapalenia trzustki może przekształcić się w przewlekłe zapalenie trzustki, jeśli przez dłuższy czas będziesz spożywać duże ilości alkoholu.

Źródła

• Joan M. Braganza, Stephen H. Lee, Rory F. McCloy, Michael J. McMahon: Chronic pancreatitis. In: Lancet. 377.
• Lankisch PG, Apte M, Banks PA (July 2015). „Acute pancreatitis”. Lancet. 386.
• Yadav D, Lowenfels AB (June 2013). „The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer”. Gastroenterology. 144.

Przeczytaj także o:

Czarne wymioty – oznaka krwawienia z przewodu pokarmowego

Czarny stolec

Wzdęty brzuch