Jakie informacje zawiera typowa dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna to zbiór informacji o stanie zdrowia pacjenta, przebiegu leczenia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, monitorowania stanu zdrowia pacjenta oraz oceny jakości w zakresie ochrony zdrowia. Do prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązane są wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
Konsultacja lekarska od 39,50 zł z TelemediGO
Dane osobowe pacjenta oraz miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych
Akty prawne określające co powinna zawierać dokumentacja medyczna to:
- Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Typowa dokumentacja medyczna zawiera następujące dane osobowe pacjenta:
- Imię i nazwisko
- Numer PESEL
- Data urodzenia
- Adres zamieszkania
- Płeć
Dodatkowo dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje o miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym:
- Nazwa podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
- Adres podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej udzielających świadczeń zdrowotnych.
Jakie dane medyczne znajdują się w dokumentacji medycznej?
Dokumentacja medyczna zawiera szereg danych medycznych, w tym:
- Wywiad lekarski
- Badanie fizykalne
- Wyniki badań diagnostycznych
- Rozpoznanie
- Zalecenia lekarskie
- Informacje o przebiegu leczenia
- Informacje o hospitalizacji
- Informacje o zabiegach operacyjnych
- Informacje o stosowanych lekach
Jak może być udostępniana dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna może być udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie upoważnionej przez pacjenta. Udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić w formie:
- Wypisu
- Odpisu
- Kopii
- Na Informatycznym Nośniku Danych
Dokumentację medyczną udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych lub w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, jednak z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych.
Dokumentacja medyczna może być również udostępniana innym podmiotom, w tym:
- Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych
- Organom samorządu zawodów medycznych
- Organom władzy publicznej
- Rejestry usług medycznych
Ważne! Dokumentacja medyczna może być udostępniana innym podmiotom tylko w ściśle określonych przypadkach i na podstawie przepisów prawa. Prawo daje różnym podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub robienia zdjęć dokumentacji medycznej, uzyskiwania jej wypisów – np. prokuraturze w sprawach karnych. Dokumentacja medyczna może być więc udostępniona na żądanie organów władzy publicznej.
Dodatkowe informacje:
- Pacjent ma prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej oraz do żądania jej kopii.
- Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przez okres 20 lat.
- W przypadku zgonu pacjenta dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 30 lat.
Przeczytaj także o: