Typ umowy: Umowa kontraktowa Umowa zlecenie

Nazwa działalności:

Adres działalności:

NIP:

REGON:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Telefon:

PWZ: Prosimy o załączenie zdjęcia lub skanu prawa wykonywania zawodu.

OC (opcjonalne): Prosimy o załączenie zdjęcia lub skanu OC lekarza, jeśli jest dostępne.

Dyplom (opcjonalne): Jeśli chcesz, możesz załączyć zdjęcie lub skan dyplomu ukończenia studiów.

Dyplom ukończenia specjalizacji (opcjonalne): Jeśli posiadasz, możesz załączyć zdjęcie lub skan dyplomu ukończenia specjalizacji.

Pieczątka z podpisem: Prosimy o załączenie zdjęcia lub skanu pieczątki. Pieczątka powinna być wykonana na białym tle.

Zdjęcie profilowe (opcjonalne): Jeśli chcesz, możesz załączyć zdjęcie profilowe. Zdjęcie powinno być jak najbardziej profesjonalne, na jasnym tle.

Zgoda kierownika specjalizacji (jeśli dotyczy): Prosimy o załączenie zdjęcia lub skanu zgody kierownika specjalizacji jako potwierdzenie zgody na udzielanie telekonsultacji jako lekarz w trakcie specjalizacji.

Lekarz z poza UE

Karta pobytu:

Decyzja o zezwolenie na pracę:

Skan paszportu:

Prześlij dokumenty