Wniosek o Refundację

Strona chwilowo niedostępna

Formularz refundacji jest w tej chwili niedostępny. Przepraszamy za utrudnienia.

Spróbuj ponownie za kilka minut.

Telemedi Logo

Wniosek o Refundację

Zwrot kosztów dokonywany jest na podstawie faktur VAT lub rachunków wystawionych na osobę fizyczną (osobę uprawnioną korzystającą ze świadczeń), wraz ze specyfikacją wykonanych świadczeń zawierającą nazwę usługi, ilość i cenę jednostkową usługi.

Nie dokonujemy zwrotów na podstawie paragonów fiskalnych.

Dane osoby uprawnionej do Refundacji *

Osoba, która skorzystała z usług

Adres do korespondencji *

Dane do wypłaty *

Informacje o ubezpieczeniu

Uwaga! Wybór nieprawidłowej polisy spowoduje odrzucenie wniosku o refundację.

Świadczenia zdrowotne oraz dowody poniesionych kosztów *

Ważne: Placówka medyczna musi być zarejestrowana w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL). Sprawdź placówkę przed wypełnieniem wniosku.

Sprawdź w rejestrze RPWDL

Świadczenie 1

Uwaga! Wybranie złego świadczenia spowoduje odrzucenie wniosku refundacyjnego.

Wybierz plik lub przeciągnij tutaj

Zdjęcia i PDF · maks. 10 MB

Zgody i oświadczenia

Weryfikacja wniosku

Wniosek wygląda dobrze