Telemedi Logo

Wniosek o Refundację

Zwrot kosztów dokonywany jest na podstawie faktur VAT lub rachunków wystawionych na osobę fizyczną (osobę uprawnioną korzystającą ze świadczeń), wraz ze specyfikacją wykonanych świadczeń zawierającą nazwę usługi, ilość i cenę jednostkową usługi.

Nie dokonujemy zwrotów na podstawie paragonów fiskalnych.

Dane osoby uprawnionej do Refundacji* – Osoba, która skorzystała z usług

Adres do korespondencji *

Dane do wypłaty *

Informacje o Ubezpieczeniu

Powód refundacji *

Świadczenia zdrowotne oraz dowody poniesionych kosztów *

Akceptowane formaty: zdjęcia i pliki PDF

Maksymalny rozmiar pliku: 10MB


Załączniki *

Akceptowane formaty: zdjęcia i pliki PDF

Maksymalny rozmiar pliku: 10MB

💡 Ważne: Zaznacz wszystkie pliki za jednym razem (na komputerze przytrzymaj Ctrl lub Cmd podczas zaznaczania plików), a nie klikaj wielokrotnie „Wybierz pliki”