Endometrioza

O endometriozie mówimy, gdy komórki endometrium rozrastają się poza jamę macicy (cavum uteri). Chociaż choroba ta jest łagodna, wiele dotkniętych nią kobiet cierpi z powodu silnych skurczów menstruacyjnych, bólu brzucha pomiędzy miesiączkami, bólu podczas stosunków płciowych i niepłodności.

Jak TELEMEDI może pomóc Ci w przypadku endometriozy? 

Endometrioza jest bardzo trudna do rozpoznania. Lekarze, którzy nie mają doświadczenia w leczeniu endometriozy, mogą wyrządzić wiele szkód, jeśli nie będą jej odpowiednio leczyć i nie wyeliminują endometriozy w wystarczającym stopniu. Skorzystaj z możliwości wideokonsultacji z najlepszymi specjalistami TELEMEDI, którzy wskażą dalszą drogę leczenia endometriozy.

Podstawowe informacje

• Podstawowe informacje
• Opis endometriozy
• Symptomy i konsekwencje endometriozy
• Leczenie endometriozy
• Przyczyny i czynniki ryzyka endometriozy
• Endometrioza i płodność
• Badania i diagnoza endometriozy
• Przebieg i rokowanie endometriozy
• Pytania i odpowiedzi
• Źródła

Endometrioza: opis

W endometriozie rozproszone skupiska komórek pochodzących z wyściółki macicy (endometrium) gromadzą się poza jamą macicy. Te wysepki komórek nazywane są ogniskami endometriozy. W zależności od ich umiejscowienia lekarze rozróżniają trzy główne rodzaje endometriozy:

• Endometriosis genitalis interna: Ogniska endometriozy znajdują się w warstwie mięśniowej ściany macicy (myometrium). Lekarze określają to mianem adenomiozy (adenomyosis uteri). Ponadto zmiany endometriozy w jajowodzie również występują w przypadku endometriosis genitalis interna.
• Endometriosis genitalis externa: Najczęstsza postać choroby. Zmiany endometriozy w okolicy narządów płciowych (w miednicy), ale poza macicą, np. w jajnikach, na więzadłach podtrzymujących macicę lub w przestrzeni Douglasa (zagłębienie między macicą a odbytem).
• Endometriosis extragenitalis: Ogniska endometriozy występują poza miednicą małą, na przykład w jelitach (endometrioza jelitowa), w pęcherzu moczowym, moczowodach lub – bardzo rzadko – w płucach, mózgu, śledzionie lub układzie kostnym.

Zmiany w endometriozie są zależne od estrogenów i zachowują się jak błona śluzowa wewnątrz jamy macicy: są na przemian budowane i ponownie usuwane (z niewielkim krwawieniem) w ramach cyklu menstruacyjnego. Jednak resztki komórek i krew nie mogą być wydalane przez pochwę – tak jak w przypadku zwykłej błony śluzowej znajdującej się w jamie macicy. Czasami organizm może je łatwo i niezauważalnie usunąć (wchłonąć je do otaczającej tkanki i rozłożyć).

Często jednak pozostałości tkanek i krew ze zmian endometrycznych powodują stan zapalny i zrosty, które mogą powodować mniej lub bardziej dotkliwy ból. Co więcej, na przykład na jajnikach mogą powstawać tzw. torbiele czekoladowe (endometriomy). Torbiele to zagłębienia wypełnione płynem. U pacjentek z endometriozą zagłębienia te są wypełnione starą, zakrzepłą krwią i dlatego wydają się brązowawe. Stąd też ich nazwa: torbiele czekoladowe.

Endometrioza: częstość występowania

Endometrioza jest uważana za chorobę bardzo rozpowszechnioną. Nie ma jednak wiarygodnych informacji na temat dokładnej częstotliwości występowania – zwłaszcza że w wielu przypadkach zmiany endometriozy nie powodują żadnych objawów i często pozostają niewykryte. Lekarze szacują jednak, że w Polsce co roku pojawia się około 20 000 nowych przypadków.

Zwykle mija dużo czasu, zanim endometrioza zostanie rozpoznana. Między wystąpieniem pierwszych objawów a postawieniem diagnozy mija średnio dziesięć lat.

Endometrioza: objawy i konsekwencje

Rozrzucone wysepki endometriozy w wyściółce macicy często powodują mniej lub bardziej nasilone objawy u dotkniętych nimi kobiet. Jednak endometrioza może też przebiegać zupełnie bezobjawowo. Najważniejsze objawy, które mogą wystąpić przy endometriozie, a także możliwe konsekwencje tej choroby, to:

• Silne bóle menstruacyjne: W przypadku endometriozy ból i skurcze tuż przed i w trakcie miesiączki mogą być szczególnie silne. Lekarze mówią wtedy o dysmenorrhoea. Silny ból mogą powodować zwłaszcza ogniska endometriozy w mięśniach macicy. U niektórych kobiet ból jest tak silny, że nie mogą one chodzić do pracy i muszą przyjmować silne środki przeciwbólowe.
• Inne bóle brzucha: Mniej lub bardziej silne bóle w różnych częściach brzucha mogą również występować w endometriozie niezależnie od miesiączki. Czasami ból ten promieniuje do pleców lub nóg. Objawy mogą być spowodowane zrostami pomiędzy różnymi organami w podbrzuszu, na przykład pomiędzy jajnikiem, jelitem i macicą. Czasami zbite i mniej elastyczne struktury również powodują uporczywy ból. Ponadto ogniska endometriozy mogą uwalniać substancje zapalne, które dodatkowo podrażniają tkankę i mogą prowadzić do bólu.
• Bóle podczas stosunku seksualnego: Ból podczas stosunku (dyspareunia) – czasem tylko po nim – to także częste objawy endometriozy. Dotknięte nim kobiety często opisują je jako pieczenie lub skurcze. Przyczyną są często ogniska endometriozy na elastycznych więzadłach podtrzymujących, które „zakotwiczają” macicę w miednicy: mogą one wywoływać ból, kiedy narządy miednicy przesuwają się podczas zwykłego stosunku płciowego. Dyskomfort może być tak silny, że dotknięte nim kobiety całkowicie powstrzymują się od seksu. 
• Ból przy oddawaniu moczu lub stolca: Rzadszymi objawami endometriozy są ból przy oddawaniu moczu oraz uczucie pełności i ból przy wypróżnianiu. Są one spowodowane przez ogniska endometriozy w pęcherzu moczowym lub jelitach. Czasami, w zależności od cyklu, pojawia się też krew w moczu lub stolcu.
• Zmęczenie i wyczerpanie: Silne lub częste objawy endometriozy mogą być na dłuższą metę bardzo obciążające fizycznie. Możliwe konsekwencje to ogólne wyczerpanie i zmęczenie.
• Obciążenie psychiczne: Oprócz obciążenia fizycznego, endometrioza często oznacza także obciążenie psychiczne. Wiele kobiet dotkniętych chorobą cierpi psychicznie z powodu silnego lub częstego bólu. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy – zanim zostanie ustalona przyczyna dolegliwości – konieczne są niezliczone wizyty u lekarza, co niestety zdarza się bardzo często.
• Niepłodność: Wiele kobiet z endometriozą nie może zajść w ciążę. Dokładna przyczyna tego stanu rzeczy nie jest znana. Istnieją jednak przesłanki, że rozwój jajeczek i wczesny rozwój embrionalny mogą być u tych pacjentek zaburzone. 
• Nowotwory: Endometrioza jest chorobą łagodną i nie jest związana z ogólnym zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka. Na podłożu endometriozy może jednak rozwinąć się nowotwór złośliwy (najczęściej jest to rak jajnika), ale zdarza się to bardzo rzadko. Zauważono też, że endometrioza występuje czasem w połączeniu z różnymi nowotworami. Należą do nich rak nerkowokomórkowy (najczęstsza forma raka nerki), guzy mózgu, rak czarnej skóry (czerniak złośliwy), chłoniak nieziarniczy (forma chłoniaka) i rak piersi (rak sutka). Jednak kliniczne znaczenie tej obserwacji nie jest jeszcze znane.

Endometrioza: leczenie

Terapia endometriozy zawsze zależy od stopnia nasilenia objawów. Endometrioza, która została wykryta przypadkowo i nie powoduje żadnych problemów, nie musi być leczona. Leczenie jest jednak wskazane w przypadku:

• uporczywego bólu,
• niespełnionego pragnienia posiadania dzieci,
• zaburzenia funkcji jakiegoś narządu (jajnika, moczowodu, jelita itd.) spowodowanego przez zmiany wywołane endometriozą.

Stosowane są środki chirurgiczne lub farmakologiczne. To, jak to leczenie endometriozy wygląda w poszczególnych przypadkach, zależy od kilku czynników. Oprócz stopnia nasilenia objawów znaczenie ma także umiejscowienie zmian endometriozy i wiek kobiety. Lekarz bierze też pod uwagę to, czy pacjentka chce mieć dzieci, czy nie.

Oprócz operacji lub leków w leczeniu endometriozy bardzo pomocne mogą być terapie psychosomatyczne: problemy emocjonalne i stres psychospołeczny mogą zwiększać ból związany z endometriozą lub na odwrót, to one mogą być spowodowane chorobą lub przynajmniej jej sprzyjać. Może to prowadzić do błędnego koła, które znacznie obniża jakość życia pacjentek. Wczesne wsparcie i poradnictwo (np. psychologa, terapeuty bólu, seksuologa itp.) mogą temu przeciwdziałać.

Leczenie endometriozy za pomocą leków

Można przyjmować różne leki na endometriozę, które służą też różnym celom: środki przeciwbólowe są używane do uśmierzania bólu i skurczów w jamie brzusznej. Z drugiej strony leki hormonalne mogą spowolnić wzrost zmian endometriozy.

Leki przeciwbólowe: Wielu pacjentek z endometriozą przyjmuje tak zwane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs), takie jak kwas acetylosalicylowy (ASA), ibuprofen czy diklofenak. Wykazano, że leki te pomagają w zwalczaniu silnego bólu miesiączkowego. To, czy są one skuteczne także w przypadku innych bólów związanych z endometriozą, nie zostało jeszcze naukowo udowodnione. Możliwe skutki uboczne stosowania leków z grupy NLPZ to problemy żołądkowe, nudności, bóle głowy i zaburzenia krzepnięcia krwi. Dlatego preparaty nie powinny być przyjmowane często lub przez dłuższy czas bez nadzoru lekarza.

W przypadku bardzo silnego bólu związanego z endometriozą lekarz czasami przepisuje tzw. opioidy. W zasadzie są to bardzo silne środki przeciwbólowe. Jednak ich skuteczność w leczeniu bólu związanego z endometriozą nie został jednoznacznie udowodniony. Poza tym opioidy mogą powodować efekty uboczne, takie jak nudności i wymioty, zaparcia i wahania ciśnienia krwi. Przy długotrwałym stosowaniu istnieje też ryzyko uzależnienia.

Preparaty hormonalne: Hormonalne leczenie endometriozy jest odpowiednie dla pacjentek, które nie chcą mieć dzieci. Podawane hormony hamują produkcję hormonów w jajnikach, a tym samym owulację i menstruację. Przede wszystkim, hamowana jest produkcja estrogenów. Ponieważ zmiany endometryczne są zależne od estrogenów, są one „unieruchamiane” podczas terapii hormonalnej. Objawy ustępują. Nie jest jeszcze jasne, czy terapia hormonalna może również spowodować cofnięcie się zmian endometrycznych i całkowity zanik endometriozy. Stosuje się różne preparaty hormonalne.

Czasami lekarz zaleca pacjentkom z endometriozą pewne hormonalne środki antykoncepcyjne, takie jak tabletki antykoncepcyjne lub plastry antykoncepcyjne. Niektóre pigułki antykoncepcyjne mogą być przyjmowane w sposób ciągły (bez przerwy). Może to być zaletą w leczeniu endometriozy, ponieważ krwawienie z odstawienia (krwawienie po zakończeniu cyklu opakowania tabletek) może być również bardzo bolesne dla pacjentek.

Inne preparaty hormonalne, które mogą być stosowane w terapii endometriozy, to tzw. analogi GnRH. Podobnie jak hormonalne środki antykoncepcyjne, mogą one złagodzić objawy endometriozy. Mają one jednak poważniejsze skutki uboczne: powodują one objawy, które często występują w okresie menopauzy (wahania nastroju, uderzenia gorąca, zaburzenia snu, suchość pochwy). Ponadto analogi GnRH mogą zmniejszać gęstość kości, jeśli są stosowane przez dłuższy czas.

Preparaty progestagenowe (hormony lutealne), takie jak dienogest czy dydrogesteron, również mogą złagodzić ból związany z endometriozą. Przyjmuje się je w sposób ciągły w postaci tabletek. Jeśli ból utrzymuje się po operacji endometriozy, do macicy może zostać wprowadzona wkładka domaciczna zawierająca progestagen (hormonalna wkładka domaciczna z lewonorgestrelem). Czasami pomaga to lepiej niż nawet operacja. Możliwe skutki uboczne stosowania progestagenów to na przykład krwawienia międzymiesiączkowe, bóle głowy, wahania nastroju i spadek zainteresowania seksualnego (utrata libido).

Chirurgiczne leczenie endometriozy

Operacja może być wskazana, jeśli endometrioza powoduje poważne objawy lub niepłodność. Operacja jest też zwykle nieunikniona w przypadku „czekoladowych torbieli” jajników (samo leczenie hormonalne nie jest tu wystarczające). To samo dotyczy sytuacji, gdy endometrioza zaatakowała jelita lub pęcherz moczowy i zaburza funkcjonowanie tych narządów.

Jeśli endometrioza wrosła głęboko w tkanki innych narządów (np. pochwy, pęcherza moczowego, jelit), operacja powinna być przeprowadzona w klinikach, które mają duże doświadczenie w takich operacjach.

Celem operacji na endometriozę jest jak najdokładniejsze usunięcie rozproszonych wysepek endometrialnych – za pomocą lasera, prądu elektrycznego lub skalpela. Czasami konieczne jest także usunięcie części narządów dotkniętych chorobą (jajowodów itp.). Zabieg ten jest zwykle wykonywany w ramach laparoskopii. Rzadziej konieczne jest duże nacięcie jamy brzusznej (laparotomia).

Jeśli endometrioza powoduje bardzo poważne objawy, inne metody leczenia nie pomagają i nie ma chęci posiadania dzieci, niektóre kobiety decydują się na całkowite usunięcie macicy (histerektomia). Czasami objawy ustępują, ale nie zawsze. Wtedy mogą zostać usunięte także jajniki. Pozbawia to zmiany endometryczne estrogenów, które są im potrzebne do wzrostu (jajniki są głównym producentem tych hormonów).

Usunięcie jajników powoduje jednak, że pacjentka gwałtownie wchodzi w okres menopauzy. Dlatego należy bardzo uważnie rozważyć tę radykalną operację. Jeśli po operacji wystąpią bardzo nasilone objawy menopauzy, kobieta może przyjmować preparaty estrogenowe, by im przeciwdziałać. Jednak mogą one również spowodować powrót objawów endometriozy.

Leki plus operacja

Czasami łączy się leczenie farmakologiczne i chirurgiczne endometriozy. Pacjentki otrzymują preparaty hormonalne (głównie analogi GnRH) przed lub po laparoskopii. Wstępne leczenie hormonalne ma na celu jak największe zmniejszenie rozmiarów zmian endometrycznych. Leczenie hormonalne po operacji ma za zadanie usunięcie pozostałych zmian endometriozy i zapobieganie tworzeniu się nowych.

Jak dotąd jednak badania nie wykazały, że połączenie leczenia hormonalnego i laparoskopii jest bardziej obiecujące niż sama operacja – ani pod względem bólu, ani pod względem szans na zajście w ciążę. Ponadto u niektórych chorych leczenie hormonalne wywołało efekty uboczne.

Endometrioza: terapie uzupełniające

Niektóre kobiety z endometriozą stosują alternatywne lub uzupełniające terapie w walce z objawami choroby. Należą do nich: rośliny lecznicze i homeopatia, akupunktura, techniki relaksacyjne i ćwiczenia (takie jak joga czy tai-chi), psychologiczne treningi radzenia sobie z bólem, zabiegi chiropraktyczne i TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów). Pomocne mogą być także zmiany w stylu życia (więcej ruchu, redukcja stresu itp.).

Wskazówka: Ból związany z endometriozą można czasem złagodzić, stosując leczenie ciepłem, np. butelką z gorącą wodą, okładem lub ciepłą kąpielą. Ciepło ma działanie uspokajające, rozluźniające i przeciwskurczowe.

Endometrioza: przyczyny i czynniki ryzyka

Pomimo intensywnych badań, nadal nie wiadomo dokładnie, jak rozwija się endometrioza. Istnieją jednak różne teorie. Jedną z nich jest tzw. teoria przeniesienia lub transplantacji.

Zakłada ona, że komórki endometrium są przenoszone z jamy macicy do innych części ciała. Powinno się to odbywać albo poprzez system krążenia krwi, albo poprzez „odwrotną” (retrograde) menstruację – czyli poprzez cofanie się krwi menstruacyjnej przez jajowody do jamy brzusznej. W rzeczywistości wiemy, że taka wsteczna menstruacja występuje u dziewięciu na dziesięć kobiet. Teoretycznie jest więc całkiem możliwe, że komórki śluzówki macicy mogą w ten sposób przedostać się do jamy brzusznej.

Teoria metaplazji kontrastuje z teorią transplantacji: według tej teorii komórki błony śluzowej zmian endometriozy rozwijają się bezpośrednio w miejscu ich powstania (na przykład w jajnikach), czyli nie są tam przenoszone z macicy. Zamiast tego z nieznanych powodów uważa się, że rozwijają się one na miejscu z komórek, które powstały z tej samej embrionalnej linii komórkowej, co komórki błony śluzowej macicy podczas rozwoju w łonie matki. To może wyjaśniać, dlaczego endometrioza może występować także u mężczyzn (choć niezwykle rzadko) – pierwotna tkanka embrionalna znajduje się także u nich.

Inne czynniki mogą przyczynić się do rozwoju endometriozy, np. zaburzona interakcja hormonów. Dyskutuje się też o nieprawidłowym funkcjonowaniu układu odpornościowego: normalnie układ odpornościowy dba o to, by komórki z danego narządu nie mogły się osiedlić w innych częściach ciała. Ponadto u niektórych pacjentek można wykryć we krwi przeciwciała przeciwko endometrium. Przeciwciała te wywołują stan zapalny w obszarze zmian endometriozy. Jednak nie wiadomo jeszcze, czy te przeciwciała są przyczyną, czy skutkiem endometriozy.

Czynniki genetyczne również mogą odgrywać rolę w rozwoju endometriozy. Czasami choroba występuje u kilku kobiet w jednej rodzinie. Nie ma jednak dowodów na to, że endometrioza jest bezpośrednio dziedziczna.

Endometrioza i pragnienie posiadania dzieci

Wiele kobiet z endometriozą bezskutecznie próbuje zajść w ciążę. W takich przypadkach eksperci zazwyczaj zalecają operację: jeśli rozproszone endometrium zostanie usunięte chirurgicznie, może to zwiększyć szanse na zajście w ciążę.

Jednak leczenie endometriozy samymi lekami tego nie załatwi. Leczenie hormonalne analogami GnRH po operacji również nie poprawia płodności pacjentek.

U niektórych kobiet po operacji tworzą się nowe zmiany endometryczne, przez co nie dochodzi do ciąży. W takim przypadku nie należy powtarzać operacji. Zamiast tego eksperci radzą kobietom dotkniętym chorobą, by spróbowały sztucznego zapłodnienia.

Endometrioza: badania i diagnostyka

Jeśli podejrzewa się endometriozę, kobieta powinna udać się do ginekologa. Podczas szczegółowej konsultacji ginekolog najpierw przeprowadzi wywiad z pacjentką (anamnezę). Ginekolog poprosi między innymi o szczegółowy opis objawów (silny ból menstruacyjny, ból podczas stosunku seksualnego itp.). Lekarz zapyta też, od jak dawna występują objawy i jak bardzo przeszkadzają w codziennym życiu i ewentualnym związku. Lekarz zapyta też, czy w rodzinie zdiagnozowano już endometriozę (np. u matki lub siostry).

Następnym krokiem jest badanie ginekologiczne. Polega to na tym, że lekarz dotyka ściany brzucha, pochwy, szyjki macicy i odbytu. Może to dać mu wskazówki dotyczące bólu, stwardnień lub zrostów w tych miejscach.

Lekarz może również uzyskać cenne informacje dzięki badaniom ultrasonograficznym przez powłoki brzuszne i pochwę (sonografia przezpochwowa). Często możliwe jest wykrycie większych zmian endometriozy, a także torbieli i zrostów. USG przezpochwowe jest szczególnie przydatne do wykrywania torbieli w jajnikach. Przezpochwowe USG jest także konieczne, jeśli podejrzewa się zmiany endometryczne w mięśniowej ścianie macicy (adenomiaza).

Jeśli lekarz podejrzewa endometriozę w układzie moczowym, zbada również nerki za pomocą USG. Jeśli ogniska endometriozy zwężają moczowody, mocz może cofać się do nerki i uszkadzać ten narząd.

Jeśli podejrzewa się endometriozę, lekarz często pobiera próbkę tkanki z podejrzanych miejsc i poddaje ją badaniu laboratoryjnemu na obecność tkanki endometrycznej (histologia). Próbka jest zwykle pobierana podczas laparoskopii. Badanie tkanki może wykazać, czy jest to rzeczywiście endometrioza, czy może inna choroba (być może nowotworowa).

W niektórych przypadkach przydatne mogą być dalsze badania w kierunku endometriozy. Na przykład jeśli podejrzewa się, że dotknięte są pęcherz moczowy lub odbyt, wyjaśnienia może dostarczyć cystoskopia lub rektoskopia. Bardzo rzadko oprócz ultradźwięków stosuje się inne metody obrazowania (rezonans magnetyczny, tomografię komputerową).

Endometrioza: przebieg i rokowanie

Endometrioza jest zazwyczaj przewlekła. Nie można przewidzieć, jak rozwinie się ona w poszczególnych przypadkach. U niektórych kobiet zmiany endometryczne znikają samoistnie bez leczenia. U innych choroba postępuje: rozproszone wysepki błony śluzowej stale rosną, rozprzestrzeniają się i mogą zaatakować różne narządy. Może to powodować konieczność powtarzania operacji.

Dzięki odpowiedniej terapii objawy endometriozy mogą zostać w większości przypadków złagodzone. Jednak uwolnienie od objawów nie zawsze jest trwałe: jeśli endometrioza była skutecznie leczona hormonami, objawy często powracają po odstawieniu leków. Operacja też nie jest gwarancją trwałego uwolnienia od objawów: u prawie czterech na pięć kobiet w ciągu pięciu lat po operacji tworzą się nowe zmiany endometryczne.

Jednakże wraz z nadejściem menopauzy endometrioza u większości kobiet ustępuje.

Pytania i odpowiedzi

Jak niebezpieczna jest endometrioza?

Endometrioza jest chorobą łagodną. Mimo to należy ją leczyć, ponieważ oprócz bólu może ona prowadzić do zrostów w jamie brzusznej lub być przyczyną niepłodności.

Czy można umrzeć z powodu endometriozy?

Endometrioza jest chorobą „łagodną”. Oznacza to, że kobiety nie mogą od tego umrzeć.

Kiedy kończy się endometrioza?

Objawy endometriozy są najbardziej widoczne w wieku rozrodczym i zwykle zmniejszają się wraz z zanikiem miesiączki (menopauza). Ponieważ w okresie menopauzy jajniki naturalnie produkują mniej estrogenu, objawy mogą ustąpić.

Czy można zachorować na endometriozę po menopauzie?

Endometrioza rozwija się w zależności od poziomu żeńskich hormonów płciowych (estrogenów). Bez wpływu estrogenów endometrioza występuje niezwykle rzadko. Dlatego po menopauzie, jeśli hormony nie są podawane w postaci tabletek lub plastrów, choroba zwykle przechodzi w stan spoczynku.

Przeczytaj także o:

Zielony stolec – czy jest oznaką choroby?

Jak wywołać okres – czy przyspieszenie okresu jest możliwe?

Ból po prawej stronie brzucha – co może oznaczać?

Krew w moczu

Zwolnienie lekarskie wstecz

Uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu

Źródła

• Grzegorz H Bręborowicz, Beata Banaszewska: Położnictwo i ginekologia. T. 2, Ginekologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.
• Antoni Palatyński: Endometrioza. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1990.
• Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A (August 2010). „Endometriosis and infertility”. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 27.