Jakie informacje zawiera typowa dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna to zbiór informacji o stanie zdrowia pacjenta, przebiegu leczenia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, monitorowania stanu zdrowia pacjenta oraz oceny jakości w zakresie ochrony zdrowia. Do prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązane są wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
Dane osobowe pacjenta oraz miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych
Akty prawne określające co powinna zawierać dokumentacja medyczna to:
- Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Typowa dokumentacja medyczna zawiera następujące dane osobowe pacjenta:
- Imię i nazwisko
- Numer PESEL
- Data urodzenia
- Adres zamieszkania
- Płeć
Dodatkowo dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje o miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym:
- Nazwa podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
- Adres podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej udzielających świadczeń zdrowotnych.
Jakie dane medyczne znajdują się w dokumentacji medycznej?
Dokumentacja medyczna zawiera szereg danych medycznych, w tym:
- Wywiad lekarski
- Badanie fizykalne
- Wyniki badań diagnostycznych
- Rozpoznanie
- Zalecenia lekarskie
- Informacje o przebiegu leczenia
- Informacje o hospitalizacji
- Informacje o zabiegach operacyjnych
- Informacje o stosowanych lekach
Jak może być udostępniana dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna może być udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie upoważnionej przez pacjenta. Udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić w formie:
- Wypisu
- Odpisu
- Kopii
- Na Informatycznym Nośniku Danych
Dokumentację medyczną udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych lub w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, jednak z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych.
Dokumentacja medyczna może być również udostępniana innym podmiotom, w tym:
- Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych
- Organom samorządu zawodów medycznych
- Organom władzy publicznej
- Rejestry usług medycznych
Ważne! Dokumentacja medyczna może być udostępniana innym podmiotom tylko w ściśle określonych przypadkach i na podstawie przepisów prawa. Prawo daje różnym podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub robienia zdjęć dokumentacji medycznej, uzyskiwania jej wypisów – np. prokuraturze w sprawach karnych. Dokumentacja medyczna może być więc udostępniona na żądanie organów władzy publicznej.
Dodatkowe informacje:
- Pacjent ma prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej oraz do żądania jej kopii.
- Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przez okres 20 lat.
- W przypadku zgonu pacjenta dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 30 lat.
Przeczytaj także o: