Malaria

Malaria jest chorobą tropikalną wywoływaną przez jednokomórkowe pierwotniaki. Są one przenoszone przez komary z rodzaju Anopheles. Typowymi objawami malarii są naprzemienne ataki gorączki i okresy bez gorączki (gorączka nieregularna). Jeśli malaria jest prawidłowo leczona, jej rokowanie jest dobre. Jednak nieleczona malaria może być śmiertelna.

Jak TELEMEDI może pomóc Ci w przypadku malarii?

Jeżeli po powrocie z podróży do krajów tropikalnych pojawi się u Ciebie gorączka, natychmiast skontaktuj się z lekarzem!  Każdy rodzaj malarii jest uleczalny, pod warunkiem, że jest w porę rozpoznany i leczony. Zgony z powodu malarii prawie zawsze są spowodowane tym, że diagnoza malarii została postawiona zbyt późno lub wcale, ponieważ nawet nie pomyślano o możliwości jej wystąpienia. Skorzystaj z wideokonsultacji ze specjalistą TELEMEDI, który oceni Twoje objawy, postawi właściwą diagnozę i zadecyduje o dalszym postępowaniu. Będzie mógł on także wystawić odpowiednie recepty i zwolnienie lekarskie.

Podstawowe informacje

• Czym jest malaria? Tropikalna choroba zakaźna wywoływana przez jednokomórkowe pierwotniaki (zarodziec malaryczny – Plasmodium malariae). W zależności od rodzaju patogenu rozwijają się różne formy malarii (malaria tropica, malaria tertiana, malaria quartana, malaria Knowlesi), przy czym możliwe są również infekcje mieszane.
• Występowanie: Tropikalne i subtropikalne regiony na całym świecie (z wyjątkiem Australii). Szczególnie dotknięta malarią jest Afryka. Szacuje się, że każdego roku na świecie na malarię zapada około 200 milionów ludzi, z czego około 600 tysięcy umiera (głównie dzieci).
• Zakażenie: Zazwyczaj przez ukąszenie krwiopijnych komarów (widliszek – Anopheles) zainfekowanych patogenami malarii.
• Objawy: Typowe są epizody gorączkowe (stąd nazwa gorączka nieregularna), których rytm zależy od postaci malarii. Inne możliwe objawy to ogólne złe samopoczucie, bóle głowy i kończyn, biegunka, nudności, wymioty i zawroty głowy.
• Leczenie: Zależy m.in. od postaci malarii. Patogeny są leczone lekami przeciwpasożytniczymi. W zależności od potrzeb leczy się także objawy i powikłania.
• Rokowanie: W zasadzie wszystkie formy malarii mogą być wyleczone. Szczególnie w przypadku malarii tropikalnej rokowanie zależy jednak od tego, czy pacjent jest wcześnie i prawidłowo leczony.

Gdzie występuje malaria?

Malaria występuje w tropikalnych i wielu subtropikalnych regionach świata, z wyjątkiem Australii. Różne regiony występowania malarii różnią się jednak w pewnym stopniu typem patogenu malarii, który tam występuje. Ponadto, liczba nowych przypadków w ciągu roku (zapadalność) różni się w poszczególnych regionach występowania malarii. Im wyższa zachorowalność w danym regionie, tym większe prawdopodobieństwo, że nie tylko miejscowa ludność, ale także turyści mogą zarazić się malarią.

Jeśli chodzi o ryzyko zarażenia malarią, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rozróżnia następujące obszary:

• Obszary bez ryzyka malarii: np. Europa, Ameryka Północna, Australia, Sri Lanka.
• Obszary o niskim (ograniczonym) ryzyku malarii: np. niektóre obszary w Meksyku, Kostaryki i Tajlandii, Wyspy Zielonego Przylądka.
• Obszary o wysokim ryzyku malarii: np. prawie cały tropikalny i subtropikalny region Afryki na południe od Sahary, duża część Indii i Indonezji.

UWAGA: W ostatnich latach mieszkańcy południowej Europy (np. Hiszpanii, Grecji) w pojedynczych przypadkach również zostali zarażeni malarią, a konkretnie jej przeważnie niegroźną odmianą Malaria tertiana.

Poniżej znajdują się informacje o ryzyku wystąpienia malarii w wybranych regionach świata.

Obszary występowania malarii w Afryce

• Około 90 procent wszystkich przypadków malarii odnotowuje się w Afryce. Na przykład w całej Kenii, na wysokości poniżej 2500 m n.p.m., istnieje wysokie ryzyko infekcji przez cały rok, nawet w rejonach turystycznych na wybrzeżu i w miastach. W zdecydowanej większości przypadków ludzie w Kenii zapadają na najgroźniejszą formę malarii – malarię tropikalną (wywoływaną przez Plasmodium falciparum).
• Inne kraje afrykańskie o wysokim całorocznym ryzyku malarii to na przykład Malawi, Madagaskar, Ghana, Gambia, Liberia, Republika Konga, Nigeria, Sierra Leone i Komory. W Tanzanii ryzyko zarażenia malarią jest wysokie przez cały rok w regionach położonych poniżej 1800 m n.p.m. (także w miastach). Pomiędzy 1800 a 2500 metrów oraz na wyspie Zanzibar ryzyko malarii jest niskie.
• W RPA występują również regionalne różnice w ryzyku zachorowania na malarię: w Prowincji Północnej, na południowym wschodzie i wschodzie Prowincji Mpumalanga (włączając Park Narodowy Krugera i sąsiednie parki narodowe) oraz na północy i północnym wschodzie Prowincji Limpopo występuje wysokie ryzyko malarii od września do maja i średnie lub niskie od czerwca do sierpnia. W pozostałej, północnej części kraju ryzyko zarażenia malarią jest niskie. Reszta RPA i miasta w RPA są uważane za wolne od malarii.
• Namibia notuje wysokie ryzyko występowania malarii przez cały rok na północy i północnym wschodzie kraju (np. Caprivi Strip, Kavango West, Kavango North, Ohangwena). Na niektórych obszarach północno-wschodnich (dystrykt Otjozondjupa) ryzyko malarii jest wysokie od września do maja, a niskie przez resztę roku. W pozostałych częściach kraju ryzyko zakażenia jest w większości przypadków niewielkie. Niektóre obszary (takie jak stolica Windhoek, wybrzeże i pustynia Namib) są nawet uważane za wolne od malarii. Podobnie jak w RPA, prawie wszystkie przypadki malarii w Namibii są klasyfikowane jako niebezpieczna odmiana tej choroby, czyli malaria tropikalna.
• W Botswanie, na terenach położonych na północ od miasta Maun (m.in. Delta Okawango, Park Narodowy Chobe itp.) przez cały rok istnieje wysokie ryzyko zachorowania na malarię. Od września do maja dotyczy to również pozostałej, północnej części kraju, poniżej rzeki Maun. Przez pozostałą część roku ryzyko zarażenia malarią w tym rejonie jest niskie. W południowej części kraju prawie wszędzie ryzyko zachorowania na malarię jest minimalne, poza stolicą Gabarone, która jest uważana za zupełnie wolną od malarii.
• W Egipcie w okresie od czerwca do października w okolicach miasta El Faiyûm można spodziewać się występowania bardzo niskiego ryzyka malarii.

Regiony dotknięte malarią w Azji

• W Azji ryzyko zachorowania na malarię jest bardzo zróżnicowane w zależności od regionu. Tajlandia na przykład ma niskie całoroczne ryzyko malarii na obszarach granicznych w północnej połowie kraju (w tym na obszarach turystycznych w tzw. Złotym Trójkącie) i w południowej części kraju (w tym na wybrzeżu). To samo dotyczy Parku Narodowego Khao Sok i większości wysp (np. Ko Chang, Ko Mak). Natomiast centralne obszary w północnej części Tajlandii, Bangkok, Chanthaburi, Chiang Mai, Chiang Rai, Pattaya, Phuket, Samet, Ko Samui i wyspy prowincji Krabi są uważane za wolne od malarii. Nawiasem mówiąc, Plasmodium falciparum, pierwotniak wywołujący groźną malarię tropikalną, stanowi tylko niecałą jedną czwartą patogenów malarii w Tajlandii.
• W Indonezji duże miasta są wolne od malarii. W pozostałych regionach ryzyko zachorowania na malarię jest minimalne (np. Sumatra, Bali, Jawa), niskie (np. wyspy Moluków) lub wysokie (Irian Jaya / Papua Zachodnia i wyspa Sumba). Plasmodium falciparum (czynnik wywołujący malarię tropikalną) jest tutaj najczęstszym patogenem malarii.
• W Indiach istnieją wyraźne regionalne i sezonowe różnice w ryzyku zarażenia malarią. Na wschodzie i północnym wschodzie kraju istnieje całoroczne ryzyko zarażenia malarią na wysokościach poniżej 2000 metrów. Ryzyko jest największe od maja do listopada. W pozostałej części kraju ryzyko zachorowania na malarię jest minimalne poniżej 2000 metrów przez cały rok. Dotyczy to także miast Delhi, Radżastanu i Bombaju oraz Wysp Andamańskich i Nikobarskich. Obszary na wysokości powyżej 2000 metrów w Himachal Pradesh, Jammu i Kaszmirze, Sikkim, Arunchal Pradesh i na Lakkadiwach są wolne od malarii.
• W Malezji ryzyko zachorowania na malarię w głębi kraju jest niskie lub minimalne przez cały rok. Stolica Kuala Lumpur i stan Penang są uważane za wolne od malarii.
• W Chinach na obszarach wiejskich, położonych poniżej 1500 metrów n.p.m. w prowincji Yunnan na granicy z Myanmarem ryzyko zachorowania na malarię jest niskie przez cały rok. To samo dotyczy niektórych obszarów we wschodnim Tybecie. Pozostała część kraju, w tym Hongkong, jest wolna od malarii.
• Wietnam ma wysokie ryzyko zachorowania na malarię w regionach granicznych z Kambodżą i minimalne w pozostałej części kraju. Główne ośrodki miejskie nie są obszarami występowania malarii.
• Sri Lanka nie jest uważana za obszar występowania malarii.

Obszary występowania malarii na Karaibach, w Ameryce Środkowej i Południowej

• Na Haiti wysokie ryzyko zachorowania na malarię występuje przez cały rok w prowincjach GrandÁnse i Nippes. W pozostałej części kraju (w tym w miastach) ryzyko zakażenia jest niskie. Jeśli ktoś na Haiti zachoruje na malarię, czynnikiem wywołującym jest prawie zawsze Plasmodium falciparum (czynnik wywołujący malarię tropikalną). W Republice Dominikańskiej wszystkie przypadki malarii są powodowane przez ten patogen. Ryzyko zakażenia istnieje jednak tylko na niektórych obszarach (np. w prowincjach zachodnich) i jest ono niskie przez cały rok.
• Obecnie nie ma udokumentowanych przypadków zakażeń malarią nabytych na Jamajce. Jednak nosiciel malarii – komar widliszek (Anopheles) – jest szeroko rozpowszechniony na wyspie. Dlatego eksperci zalecają ochronę przed komarami, aby być bezpiecznym.
• W Meksyku regionalne ryzyko zarażenia się malarią jest minimalne lub niskie. Dotknięte malarią obszary obejmują południową część prowincji Chihuahua, prowincję Chiapas i niektóre obszary w prowincjach Cancun, Durango, Sonora i Tabasco. Na wszystkich tych obszarach występuje tylko Plasmodium vivax, jeden z dwóch patogenów wywołujących malaria tertiana.
• W Gwatemali ryzyko zarażenia malarią jest wysokie przez cały rok w okręgu administracyjnym (Departamento) Escuintla, na wybrzeżu Pacyfiku. W większości pozostałych regionów kraju ryzyko jest średnie lub minimalne przez cały rok. Miasta Guatemala City (stolica) i Antigua, a także okolice jeziora Atitlán, są uważane za obszar wolny od malarii.
• W Salwadorze i Kostaryce na niektórych obszarach istnieje niskie ryzyko malarii.
• W Ameryce Południowej, na przykład w dorzeczu Amazonki, występuje wysokie ryzyko malarii. Region ten obejmuje Brazylię, Wenezuelę, Boliwię, Ekwador, Kolumbię, Peru, Gujanę Francuską i Gujanę. W innych regionach i krajach Ameryki Południowej ryzyko zakażenia waha się od umiarkowanego do minimalnego. Niektóre obszary są również uznane za wolne od malarii. W Peru są to Machu Picchu, jezioro Titicaca i stolica Lima. W Brazylii nie ma ryzyka zarażenia na przykład w miastach Brasilia i Rio de Janeiro, czy też w okolicach wodospadów Iguacu, a Argentyna jest w całości wolna od malarii.

Obszary występowania malarii na Bliskim Wschodzie

• W Turcji obszary turystyczne są uważane za wolne od malarii. W południowo-wschodniej Anatolii oraz na równinach Amikova i Cukurova ryzyko zachorowania na malarię jest niskie od maja do października. Rozpowszechniony jest jednak tylko patogen malarii Plasmodium vivax, który wywołuje mniej niebezpieczną Malaria tertiana.
• W Iraku ryzyko zachorowania na malarię jest minimalne w okresie od maja do listopada na północnym wschodzie, poniżej 1500 metrów nad poziomem morza oraz na południu kraju. W Iranie niektóre regiony na południu i południowym wschodzie kraju mają minimalne ryzyko infekcji pomiędzy marcem a listopadem.
• W Jemenie na malarię można zachorować przez cały rok i na terenie całego kraju, przy czym ryzyko wzrasta w kierunku z północy na południe kraju.

Profilaktyka malarii

Nie ma szczepionki przeciwko malarii. Jeśli jednak będzie się przestrzegać różnych środków ochronnych, można zapobiec zakażeniu. Chodzi tu przede wszystkim o działania zmniejszające ryzyko ukąszeń komarów na obszarach dotkniętych malarią. W takich miejscach należy na przykład nosić jasne ubrania, które możliwie jak najlepiej zakrywają ciało (długie rękawy, długie spodnie, skarpety). Jeśli to konieczne, można wcześniej zaimpregnować swoje ubranie środkiem odstraszającym komary. Rozsądne jest także zabezpieczenie miejsca do spania przed komarami, na przykład moskitierą w oknie i nad łóżkiem.

W niektórych przypadkach możliwe i przydatne jest także zapobieganie malarii za pomocą leków (chemioprofilaktyka malarii).

Przed wyjazdem najlepiej jest zasięgnąć porady lekarza (najlepiej specjalisty od medycyny tropikalnej lub medycyny podróży), który może zalecić właściwą profilaktykę malarii, w zależności od ryzyka malarii w kraju docelowym, czasu trwania podróży i rodzaju podróży (np. podróż z plecakiem lub pobyt w hotelu).

W zasadzie istnieją dwie możliwości zapobiegania malarii w obszarze ryzyka tej choroby zakaźnej: profilaktyka ekspozycyjna (unikanie ukąszeń komarów) i profilaktyka lecznicza (chemoprofilaktyka, zapobiegawcze przyjmowanie leków przeciwmalarycznych). Kiedy używa się terminu „profilaktyka malarii”, zwykle odnosi się on do profilaktyki malarii za pomocą leków. Jest on ogólnie zalecany w krajach o wysokim ryzyku infekcji.

Na obszarach o niższym ryzyku malarii wystarczająca może być tzw. SBET (Standby Emergency Treatment): leki na malarię zabiera się ze sobą tylko w nagłych przypadkach, gdy podróżnicy udają się w odległe rejony (gdzie opieka medyczna jest słaba). Jeśli u podróżującego wystąpią ewentualne objawy malarii, może on podjąć leczenie – zgodnie z zaleceniami lekarza przed rozpoczęciem podróży. Jeśli jest to rzeczywiście malaria, wczesne samoleczenie może znacznie poprawić rokowania.

Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) regularnie publikuje aktualne rekomendacje dotyczące tego, jaki rodzaj profilaktyki malarii jest wskazany w poszczególnych krajach.

UWAGA: Istnieją szybkie testy na malarię, które w ciągu kilku minut mogą dać odpowiedź na pytanie: „Czy mam malarię?”. ECDC odradza jednak podróżującym takie szybkie testy, ponieważ ich wynik nie zawsze jest wiarygodny. Tylko przeszkolony personel powinien używać takich szybkich testów i to w wyjątkowych przypadkach, w odległych regionach bez infrastruktury medycznej.

Profilaktyka malarii: unikaj ukąszeń komarów!

Patogen malarii jest przenoszony przez ukąszenie, aktywnego o zmierzchu i w nocy komara widliszka (Anopheles). Dlatego, skuteczna ochrona przed komarami jest częścią profilaktyki malarii. Należy wziąć pod uwagę poniższe wskazówki:

• Jeśli to możliwe, wieczorem i w nocy zatrzymuj się w pokojach hotelowych zabezpieczonych przed komarami (pokoje z klimatyzacją i moskitierami w oknach i drzwiach).
• Śpij pod moskitierą. Dla dodatkowej ochrony popryskaj moskitierę środkiem owadobójczym (permetryna). Możesz też kupić siatki, które są już wstępnie zaimpregnowane.
• Noś jasne ubrania, które zakrywają skórę (długie spodnie, skarpety, bluzki z długimi rękawami). Jeśli to możliwe, zaimpregnuj ubranie środkiem owadobójczym lub kup ubranie wstępnie zaimpregnowane.
• W obszarach wysokiego ryzyka przydatne może być również noszenie dużego, ale przewiewnego nakrycia głowy. Możesz też przymocować do brzegu nakrycia głowy moskitierę.
• Zastosuj środek odstraszający komary na odsłoniętą skórę. Powinien być stosowany 20 do 30 minut po nałożeniu kremu z filtrem przeciwsłonecznym.

Środki odstraszające komary (repelenty)

Repelenty są aplikowane bezpośrednio na skórę w postaci sprayów, maści lub kremów. Zapewniają one ochronę przed ukąszeniem tylko na tym obszarze skóry, który został bezpośrednio potraktowany preparatem.

Na większość repelentów znajduje się informacja o tym, jak długo po zastosowaniu danego produktu utrzymuje się ochrona przed ukąszeniami owadów. Decydującym czynnikiem jest stężenie składnika aktywnego. W większości przypadków produkt jest skuteczny przez kilka godzin. Informacje te są jednak tylko częściowo wiarygodne. Na przykład jeśli przebywasz w gorących miejscach, o tropikalnym klimacie i dużo się pocisz, repelent zmyje się z ciebie, wraz z potem, znacznie szybciej. W rejonach, gdzie istnieje ryzyko malarii, należy więc, w ramach profilaktyki malarii, ponownie aplikować repelenty wcześniej niż jest to wskazane w ulotce.

Działanie i składniki aktywne repelentów

Repelenty różnią się od insektycydów tym, że nie zabijają owadów. Substancje zawarte w repelentach albo działają odstraszająco na komary, albo maskują zapach ciała człowieka, tak że komary nie są w stanie go zlokalizować. W Polsce można kupić różne repelenty.

UWAGA: Nie wszystkie produkty sprzedawane w aptekach i drogeriach jako repelenty nadają się również do ochrony przed komarami widliszkami (Anopheles). Dlatego przy zakupie pytaj konkretnie o repelenty do profilaktyki malarii.

• Bardzo częstym składnikiem aktywnym repelentów stosowanych w profilaktyce malarii jest DEET (N,N-dietylo-m-toulamid lub w skrócie diethyptoluamid). Jest bardzo skuteczny i sprawdzony przez wiele lat preparat. Repelenty powinny zawierać DEET w stężeniu od 30 do 50 procent.

DEET nie powinien być jednak stosowany w czasie ciąży i karmienia piersią oraz u niemowląt. U małych dzieci nie powinien być stosowany na dużych powierzchniach. DEET nie jest w ogóle zalecany do stosowania na zranionej lub wrażliwej skórze. Unikaj także kontaktu DEET z tworzywami sztucznymi (okulary przeciwsłoneczne, torebki itp.). Substancja aktywna może je rozpuścić.

• Innym popularnym składnikiem aktywnym odstraszającym komary przeciwko malarii jest ikarydyna. Jest on mniej zbadany, ale oferuje porównywalną ochronę do DEET. Ponadto ryzyko wystąpienia skutków ubocznych jest mniejsze (lepsza tolerancja skóry), zapach jest przyjemniejszy, a kontakt z tworzywami sztucznymi nie stanowi problemu. Ikarydyna może być również stosowana w czasie ciąży i karmienia piersią. Aby skutecznie zapobiegać malarii, repelenty powinny zawierać ikarydynę w stężeniu 20-30%.
• W profilaktyce malarii dostępne są także różne repelenty na bazie roślinnej lub olejków eterycznych (olejek z drzewa herbacianego, olejek cytronelowy itp.). Uważa się, że są one lepiej tolerowane przez środowisko i przez zdrowie ludzi. Ich czas działania jest jednak krótszy niż klasycznych repelentów (z DEET lub ikarydyną). Ponadto olejki eteryczne mogą podrażniać skórę i błony śluzowe, zwłaszcza gdy skóra jest wystawiona na działanie silnego światła słonecznego.

Profilaktyka malarii oparta na środkach farmakologicznych

Medyczna profilaktyka malarii (chemoprofilaktyka malarii) jest prowadzona przy użyciu leków, które są również używane do leczenia malarii. Sposób działania tych leków polega na tym, że albo zakłócają one metabolizm patogenów (zarodźce, Plasmodium), albo zapobiegają ich namnażaniu. Jeśli leki są przyjmowane zapobiegawczo w ramach chemoprofilaktyki, to nie zapobiega się samej infekcji, ale wybuchowi objawów choroby.

Lek na malarię najlepiej kupić jeszcze w Polsce. W wielu regionach występowania malarii w obiegu znajdują się zwodniczo wyglądające, ale zupełnie nieskuteczne podróbki tych preparatów. 

W profilaktyce malarii dostępne są następujące leki:

• Atowakwon (atovaquone)/Proguanil: Preparaty zawierające stałą kombinację tych dwóch substancji czynnych są odpowiednie do profilaktyki malarii i samoleczenia w nagłych wypadkach, jak również do leczenia niepowikłanej malarii tropikalnej i innych form malarii.
• Meflochina: Ta substancja czynna może być stosowana w profilaktyce malarii w regionach o wysokim ryzyku zachorowania na malarię. Pod pewnymi warunkami może być również stosowana w terapii malarii. Nie jest zalecana do samoleczenia w nagłych wypadkach (m.in. z powodu możliwych skutków ubocznych). Meflochina jest jedynym lekiem, który kobiety w ciąży mogą przyjmować w ramach profilaktyki malarii.
• Doksycyklina: Antybiotyk, który działa również przeciwko patogenom malarii. Jest skuteczny i dobrze tolerowany. Dlatego też jest on zalecany w niektórych krajach, a także przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w profilaktyce malarii (jako alternatywa dla atovaquone/proguanilu lub meflochiny).

UWAGA: Profilaktyka malarii za pomocą leków nie zapewnia stuprocentowej ochrony przed zakażeniem. Dlatego zdecydowanie należy stosować powyższe wskazówki dotyczące ochrony przed ukąszeniami komarów (profilaktyka ekspozycji).

Wszystkie wyżej wymienione leki wymagają recepty i dlatego są dostępne w aptekach tylko za okazaniem recepty lekarskiej. O tym, który lek jest najodpowiedniejszy do profilaktyki malarii w indywidualnych przypadkach, oraz o sposobie jego dawkowania i stosowania, należy porozmawiać z lekarzem w ramach konsultacji przed podróżą. Wybierając odpowiedni lek, lekarz weźmie pod uwagę przede wszystkim następujące kwestie:

• kierunek docelowy podróży,
• czas trwania pobytu,
• wiek podróżującego,
• ewentualna ciąża,
• wszelkie wcześniejsze choroby,
• wszelkie przyjmowane leki (takie jak antykoagulanty lub pigułki antykoncepcyjne),
• nietolerancje na pewne substancje.

W zależności od aktywnego składnika przyjmowanie leków w profilaktyce malarii musi być rozpoczęte na pewien czas przed przybyciem do obszaru zagrożonego malarią. Ponadto przez jakiś czas po powrocie należy kontynuować przyjmowanie leku. Przedwczesne zaprzestanie podawania leków może doprowadzić do późnego wystąpienia objawów malarii!

UWAGA: Jak najwcześniej należy omówić z lekarzem kwestię profilaktyki malarii! Będzie wtedy jeszcze wystarczająco dużo czasu, aby w porę zacząć przyjmowanie leku na malarię i ewentualnie przejść na inny preparat, jeśli pacjent nie będzie tolerował pierwszego leku.

Farmakologiczna profilaktyka malarii: skutki uboczne

Wszystkie leki stosowane w profilaktyce malarii mogą mieć efekty uboczne. Rodzaj i prawdopodobieństwo wystąpienia takich niepożądanych skutków zależą od substancji czynnej.

• Kombinacja substancji czynnej atovaqoun/proguanil może tymczasowo powodować nudności, niestrawność i bóle głowy. Rzadziej pojawiają się psychowegetatywne efekty uboczne, takie jak zawroty głowy, kołatanie serca, bezsenność, nietypowe sny i depresja.
• Meflochina może powodować psychowegetatywne efekty uboczne, takie jak koszmary senne, obniżony nastrój, niepokój i dezorientacja. Rzadziej występują napady padaczkowe i objawy psychotyczne (takie jak halucynacje), w zależności od dawki i indywidualnej skłonności do takich objawów. Lek ten nie może być zatem stosowany we wszystkich chorobach psychicznych i w wielu chorobach neurologicznych (takich jak zaburzenia napadowe). W przypadku pewnych zmian w rytmie serca (zaburzenia przewodzenia w sercu) meflochina powinna być stosowana z wielką ostrożnością.

UWAGA: Jeśli podczas przyjmowania meflochiny wystąpią objawy psychiczne, takie jak ostry niepokój, depresja lub dezorientacja, należy natychmiast odstawić lek i zamiast niego zażyć inny lek stosowany w profilaktyce malarii.

• Doksycyklina może sprawić, że skóra będzie bardziej wrażliwa na promienie UV, dlatego podczas jej przyjmowania należy unikać długotrwałego opalania się. Inne możliwe skutki uboczne to wrzody przełyku (jeśli zażywa się doksycyklinę ze zbyt małą ilością wody), nudności (jeśli zażywa się ją na pusty żołądek), niestrawność, grzybica pochwy i podwyższone wartości wątroby.

Dzieci poniżej 8 roku życia, kobiety w ciąży i matki karmiące nie mogą stosować doksycykliny. Ponadto ten antybiotyk nie może być przyjmowany razem z produktami mlecznymi.

Profilaktyka malarii: SBET Standby Emergency Treatment

Terapia SBET Standby Emergency Treatment umożliwia samodzielne rozpoczęcie leczenia malarii w nagłych przypadkach. W tym celu, podczas podróży do obszaru o niskim ryzyku zachorowania na malarię, należy mieć przy sobie lek przeciwmalaryczny, który lekarz przepisał indywidualnie danemu podróżnikowi i wyjaśnił mu, przed rozpoczęciem podróży, sposób jego zastosowania. Należy zacząć przyjmować ten lek, jeśli:

• występuje gorączka (> 38 stopni Celsjusza, mierzoną pod pachą) siedem lub więcej dni po pierwszym dniu pobytu na obszarze o niskim ryzyku zachorowania na malarię, 
• ta gorączka trwa dłużej niż 24 godziny,
• nie można skontaktować się z lekarzem w ciągu następnych 48 godzin.

Te precyzyjne wytyczne mają na celu zapobieżenie sytuacji, w której ktokolwiek zażywa leki na malarię z powodu przejściowych ataków gorączki o innych przyczynach.

Dawkowanie leków do samodzielnego leczenia w nagłych wypadkach opiera się na schemacie dawkowania zaleconym przez lekarza przed podróżą, w zależności od wieku, wzrostu, wagi i ryzyka u danego pacjenta. Jeśli podróżujący nie ma takiego osobistego schematu dawkowania, musi być ostrożny w dozowaniu. Na przykład dla dzieci skuteczne są znacznie mniejsze dawki niż w przypadku dorosłych. Zbyt duże dawki leków powodują również poważniejsze skutki uboczne.

UWAGA: Samoleczenie jest dopuszczalne tylko w naprawdę nagłych wypadkach i nie zastępuje wizyty u lekarza! Nawet jeśli zacząłeś już brać leki na malarię na własną rękę, powinieneś jak najszybciej udać się do lekarza (najlepiej tropikalnego) – najpóźniej po powrocie do Polski.

Dlaczego nie ma szczepionki przeciwko malarii?

Do tej pory nie opracowano szczepionki przeciwko malarii, która z dużym prawdopodobieństwem mogłaby zapobiec zakażeniu. Wynika to głównie z faktu, że istnieje kilka rodzajów patogenów malarii i że dzielą się one również na różne podformy. Dlatego tak trudno jest opracować szczepionkę, która byłaby skuteczna przeciwko wszystkim znanym patogenom.

Naukowcy wciąż jednak pracują nad szczepionką przeciwko malarii. Na przykład testowany jest kandydat na szczepionkę RTS,S (również: RTS,S/AS01, nazwa handlowa: Mosquirix). Zawiera ona białko patogenu groźnej malarii tropikalnej (Plasmodium falciparum) oraz substancję wzmacniającą efekt jej działania. Szczepionka przeciwko malarii ma za zadanie przygotowanie układu odpornościowego na ewentualną infekcję i szybkie unieszkodliwienie patogenu po jego wniknięciu. Wskaźnik sukcesu nie jest jednak tak dobry, jak się spodziewano. Szczepionka ta nie jest więc odpowiednia jako profilaktyka malarii dla podróżujących. Niektórzy badacze uważają jednak, że mogłaby ona przynajmniej zmniejszyć śmiertelność dzieci z powodu malarii w Afryce.

Tak więc, dopóki nie nastąpi większy postęp w rozwoju szczepionek, skuteczna profilaktyka malarii polega na unikaniu ukąszeń przez komary z rodzaju widliszek (Anopheles) tak dalece, jak to tylko możliwe, a jeśli to konieczne, na przyjmowaniu profilaktycznych leków przeciw malarii!

Malaria: przyczyny i czynniki ryzyka

Malaria jest wywoływana przez małe, jednokomórkowe pierwotniaki zwane zarodźcami (Plasmodium). Istnieje około 200 różnych gatunków. Pięć z nich może wywoływać choroby u ludzi:

• Plasmodium falciparum: Pierwotniak wywołujący malarię tropikalną, najbardziej niebezpieczną formę malarii. Ten typ plasmodium jest rozpowszechniony w większości regionów występowania malarii. Jest on odpowiedzialny za prawie wszystkie przypadki malarii w Afryce, połowę wszystkich przypadków malarii w Azji Południowo-Wschodniej, około 70% wszystkich przypadków malarii we wschodniej części basenu Morza Śródziemnego i 65% wszystkich przypadków malarii w zachodniej części regionu Pacyfiku.
• Plasmodium vivax i Plasmodium ovale: Pierwotniaki wywołujące malaria tertiana. Plasmodium vivax jest dominującym patogenem na kontynencie amerykańskim i jest odpowiedzialny za trzy czwarte wszystkich przypadków malarii na tym kontynencie. Plasmodium ovale, z drugiej strony, występuje głównie w Afryce Zachodniej.
• Plasmodium malariae: Pierwotniak wywołujący malaria quartana. Występuje w regionach tropikalnych na całym świecie.
• Plasmodium knowlesi: Występuje tylko w południowo-wschodniej Azji. Wywołuje malarię głównie u małp (makaków), a tylko sporadycznie u ludzi.

Malaria: sposoby przenoszenia choroby

Patogeny malarii są najczęściej przenoszone poprzez ukąszenie krwiopijnej samicy komara z rodzaju widliszek (Anopheles), która jest zarażona zarodźcami (Plasmodium). Komar widliszek (Anopheles) jest aktywny wyłącznie o zmierzchu i w nocy. Oznacza to, że do zarażenia malarią dochodzi zazwyczaj poprzez ukąszenie w godzinach wieczornych lub w nocy.

Istnieje prosta formuła określająca ryzyko infekcji w danym regionie: im więcej komarów widliszków (Anopheles) na danym obszarze jest nosicielami patogenu, tym więcej osób się zaraża. Jeśli chorzy nie są leczeni i zostaną ponownie ukąszeni przez niezakażonego komara, to może on wchłonąć patogen i przenieść go na inną osobę podczas swojego kolejnego posiłku z krwi.

Ludzie spoza obszarów występowania malarii bardzo rzadko zapadają na tę tropikalną chorobę. Przykładem może być tzw. malaria lotniskowa, kiedy zakażone komary widliszki (Anopheles) przywiezione samolotem mogą ukąsić osoby znajdujące się w samolocie, na lotnisku lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie i zarazić je patogenem malarii.

Przeniesienie patogenu malarii jest również możliwe poprzez transfuzję krwi lub przez zakażone igły (igły podskórne, igły infuzyjne). Ze względu na surowe przepisy bezpieczeństwa, w Polsce zdarza się to jednak niezwykle rzadko. W przypadku transfuzji krwi w regionach dotkniętych malarią ryzyko zakażenia może być jednak większe.

W rzadkich przypadkach możliwe jest również przeniesienie wirusa z kobiety ciężarnej na jej nienarodzone dziecko: patogen może przedostać się z krwi matki do krwi dziecka przez łożysko.

UWAGA: Anemia sierpowata zapewnia pewną ochronę przed malarią. Malaria występuje znacznie rzadziej i jest znacznie mniej dotkliwa u osób z tą chorobą dziedziczną. W anemii sierpowatej kształt czerwonych krwinek jest zmieniony w taki sposób, że patogen malarii nie może ich zaatakować lub może je zaatakować tylko w ograniczonym stopniu, aby się w nich namnażać. Jest to prawdopodobnie powód, dla którego anemia sierpowata jest szczególnie powszechna w wielu regionach dotkniętych malarią.

Cykl życiowy patogenów malarii

Patogeny malarii przenoszone są z komarów na ludzi w postaci tzw. sporozoitów. Sporozoity są zakaźnym stadium rozwojowym patogenów. Pasożyty dostają się do wątroby drogą krwionośną i wnikają do komórek wątroby. Wewnątrz komórki przekształcają się one w kolejne stadium rozwojowe: schizonty, które wypełniają prawie całą komórkę wątroby. W ich wnętrzu rozwijają się tysiące dojrzałych merozoitów. Ich liczba zależy od rodzaju patogenu malarii. Największa jest u Plasmodium falciparum (patogenu groźnej Malaria tropica).

W końcu schizont pęka i uwalnia merozoity do krwi. Zakażają one czerwone krwinki (erytrocyty). Kiedy merozoit wniknie do ich wnętrza, rozrasta się w kolejny duży schizont, który praktycznie wypełnia cały erytrocyt. Wewnątrz schizontu powstaje znowu wiele nowych merozoitów. Gdy tylko schizont (i otaczająca go czerwona krwinka) pęknie, uwalniają się merozoity, które mogą zaatakować kolejne czerwone krwinki.

W Malaria tertiana, Malaria quartana i Malarii Knowlesi zakażone erytrocyty pękają synchronicznie, uwalniając merozoity. Powoduje to rytmiczne epizody gorączki. W Malaria tropica erytrocyty nie pękają synchronicznie, co prowadzi do nieregularnych epizodów gorączki.

U Plasmodium vivax i Plasmodium ovale (pierwotniaki wywołujące Malarię tertiana) tylko niektóre z merozoitów rozwijają się w czerwonych krwinkach w schizonty. Reszta z nich przechodzi w fazę spoczynku i pozostaje w postaci tzw. hipnozoitów w erytrocytach, na czas trwający od miesięcy do lat. W pewnym momencie te formy przetrwalnikowe mogą stać się ponownie aktywne i przekształcić się w schizonty (a następnie w merozoity). Dlatego nawroty Malaria tertiana mogą wystąpić nawet na wiele lat po zakażeniu.

Do wszystkich patogenów malarii odnosi się to, że niektóre merozoity nie przekształcają się w czerwonych krwinkach w schizonty, ale w długowieczne żeńskie i męskie komórki płciowe (gametocyty). Kiedy chory na malarię zostanie ponownie ukąszony przez komara z rodzaju widliszka (Anopheles), owad spożywa takie gametocyty wraz z krwią. W żołądku komara gametocyty żeńskie i męskie łączą się, tworząc zapłodnioną komórkę jajową (oocystę). Z niej wyłaniają się liczne sporozoity. Są one ponownie przenoszone na człowieka podczas kolejnego ugryzienia komara – koło rozmnażania pierwotniaka zamyka się.

Czy malaria jest zakaźna?

Patogen malarii nie może być przenoszony bezpośrednio z człowieka na człowieka – z wyjątkiem kontaktu z krwią, np. pomiędzy zakażoną kobietą w ciąży a jej nienarodzonym dzieckiem lub poprzez transfuzje zakażonej krwi. Poza tymi wyjątkami osoby zakażone nie stanowią zagrożenia dla innych ludzi.

Malaria: okres inkubacji

Objawy malarii nie pojawiają się natychmiast po zarażeniu się patogenem. Od momentu zakażenia do pojawienia się pierwszych objawów mija pewien czas. Długość tego okresu inkubacji zależy od rodzaju patogenu. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją następujące okresy inkubacji:

• Plasmodium falciparum (pierwotniak wywołujący Malaria tropica): 7 do 15 dni.
• Plasmodium vivax i Plasmodium ovale (powoduje Malaria tertiana): 12 do 18 dni.
• Plasmodium malariae (powoduje Malaria quartana): 18 do 40 dni.
• Plasmodium knowlesi (wywołuje Malaria Knowlesi): 10 do 12 dni.

W pewnych okolicznościach okres inkubacji może być w niektórych przypadkach znacznie dłuższy: zarówno Plasmodium vivax, jak i Plasmodium ovale mogą tworzyć formy przetrwalnikowe (tzw. hypnozoity) w wątrobie, jak wspomniano powyżej. Mogą one opuszczać wątrobę nawet po wielu latach, namnażać się w czerwonych krwinkach i powodować objawy malarii. W przypadku Plasmodium vivax jest to możliwe do dwóch lat po zakażeniu, w przypadku Plasmodium ovale do pięciu lat po zakażeniu.

Plasmodium malariae nie produkuje form przetrwalnikowych (hipnozoitów). Jednak liczba pasożytów we krwi może być tak niska, że zanim pojawią się objawy, może upłynąć nawet do 40 lat.

Malaria: objawy

Ogólnie rzecz biorąc, objawy takie jak gorączka, ból głowy, ból kończyn i ogólne poczucie choroby pojawiają się w malarii jako pierwsze. Możliwe jest również wystąpienie biegunki, mdłości, wymiotów i zawrotów głowy. Niektórzy pacjenci błędnie przypisują te objawy zwykłej infekcji grypopodobnej lub grypie.

W rzeczywistości istnieją pewne różnice w objawach różnych form malarii.

Symptomy Malaria tropica 

Malaria tropica jest najbardziej niebezpieczną postacią malarii. Objawy są bardziej nasilone niż w innych formach malarii i znacznie bardziej osłabiające organizm. Powodem tego jest fakt, że pierwotniak (Plasmodium falciparum) atakuje zarówno młode, jak i starsze czerwone krwinki (parazytemia ogólna), a więc w dalszym przebiegu malarii zniszczeniu ulega szczególnie dużo erytrocytów.

Symptomy Malaria tropica to zazwyczaj ból głowy i kończyn, zmęczenie i nieregularne epizody gorączki lub nawet ciągła gorączka. Mogą też wystąpić wymioty i biegunka z gorączką. U niektórych pacjentów pojawiają się również problemy z oddychaniem, takie jak suchy kaszel. Ponadto masowy rozpad czerwonych krwinek wywołuje anemię.

Skutki i komplikacje Malaria tropica

W trakcie malarii może dojść do powiększenia śledziony (splenomegalia), ponieważ musi ona wykonywać bardzo ciężką pracę: musi rozkładać wiele czerwonych krwinek, które są niszczone przez patogen malarii. Jeśli śledziona przekroczy pewien krytyczny rozmiar, może dojść do rozerwania otaczającej ją torebki (pęknięcie śledziony). Prowadzi to do poważnych krwawień (zespół tropikalnej splenomegalii).

W wyniku zakażenia malarią możliwe jest również powiększenie wątroby (hepatomegalia). Może jej towarzyszyć żółtaczka (icterus).

Jednoczesne powiększenie wątroby i śledziony nazywane jest hepatosplenomegalią.

U około jednego procenta pacjentów patogeny przenikają do centralnego układu nerwowego (malaria mózgowa). Może to spowodować np. paraliż, drgawki, zaburzenia świadomości, a nawet śpiączkę. Ostatecznie osoby dotknięte chorobą mogą umrzeć.

Patogeny malarii mogą również zainfekować płuca (malaria płucna). Częstym powikłaniem jest obrzęk płuc (nagromadzenie wody w płucach). Malaria może również dotknąć serce (malaria sercowa), co może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego.

Inne możliwe powikłania malarii tropikalnej to upośledzenie funkcji nerek (ostra niewydolność nerek), zapaść krążeniowa, anemia spowodowana zwiększonym rozpadem czerwonych krwinek (anemia hemolityczna) oraz zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zespół DIC (ang. disseminated intravascular coagulation, DIC), gdzie dochodzi do aktywacji krzepnięcia krwi wewnątrz nieuszkodzonych naczyń krwionośnych, co powoduje zniszczenia dużej ilości płytek krwi, przez co rozwija się niedobór płytek krwi (trombocytopenia) ze zwiększoną skłonnością do krwawień.

Szczególnie u kobiet w ciąży i dzieci istnieje również ryzyko, że Malaria tropica towarzyszy hipoglikemia. Możliwe objawy to osłabienie, zawroty głowy, niepohamowany apetyt i drgawki.

Symptomy Malaria tertiana

W tej postaci choroby objawy malarii są zazwyczaj znacznie słabsze. Zaczyna się od nagłej gorączki i innych niespecyficznych dolegliwości, takich jak bóle głowy. W miarę postępu choroby pojawiają się rytmiczne epizody gorączki. Zwykle występują one co drugi dzień (czyli w 48-godzinnych odstępach). Stąd właśnie pochodzi nazwa „tertiana”: dzień 1 z gorączką, dzień 2 bez gorączki, dzień 3 znowu z gorączką. Epizody gorączki mają zazwyczaj następujący przebieg:

Pacjenci najpierw dostają dreszczy późnym popołudniem, a potem bardzo szybko pojawia się wysoka gorączka, około 40 stopni Celsjusza. Po około trzech do czterech godzinach temperatura szybko wraca do normy, czemu towarzyszy obfite pocenie się.

Powikłania i zgony są w przypadku Malarii tertiana rzadkie. Nawroty choroby mogą jednak wystąpić jeszcze wiele lat później.

Symptomy Malaria quartana

W tej rzadkiej postaci malarii ataki gorączki występują co trzeci dzień (tj. co 72 godziny). Gorączka może wzrosnąć nawet do 40 stopni i towarzyszą jej silne dreszcze. Po około trzech godzinach gorączka ustępuje przy obfitym poceniu się.

Możliwymi powikłaniami są: uszkodzenie nerek i pęknięcie śledziony. Ponadto nawroty choroby mogą wystąpić nawet do 40 lat po zakażeniu.

Symptomy malarii wywołanej przez Plasmodium knowlesi

Ta forma malarii, która jest ograniczona do Azji Południowo-Wschodniej, była wcześniej znana tylko z występowania u niektórych gatunków małp (makaków). Jednakże, kiedy jest przenoszona przez komary widliszki (Anopheles), to w rzadkich przypadkach może wystąpić również u ludzi.

Czasami ta odmiana malarii jest mylona z Malaria tropica lub Malaria quartana. Jednak malarii wywołanej przez Plasmodium knowlesi towarzyszą zazwyczaj codzienne epizody gorączki. Poza tym, tak jak w przypadku innych form malarii, mogą wystąpić dreszcze, ból głowy i ból kończyn. Choroba może być ciężka, ale rzadko jest śmiertelna.

UWAGA: Możliwe jest również jednoczesne zarażenie się różnymi rodzajami Plasmodium, co powoduje, że objawy mogą być mieszane.

Malaria: badania i diagnoza

Jeśli przebywałeś w rejonie zagrożonym malarią w ciągu kilku tygodni przed wystąpieniem pierwszych objawów (lub nadal tam przebywasz), powinieneś skonsultować się z lekarzem (rodzinnym, specjalistą medycyny tropikalnej itp.) przy najmniejszych oznakach pojawienia się choroby (zwłaszcza gorączki). Szczególnie w przypadku groźnej Malaria tropica szybkie rozpoczęcie terapii może uratować życie!

Nawet po kilku miesiącach od podróży w rejon zagrożony malarią każda niewyjaśniona choroba przebiegająca z gorączką powinna być odpowiednio zbadana. Jest to spowodowane tym, że czasami malaria wybucha dopiero po bardzo długim czasie.

Rozmowa lekarza z pacjentem

Po pierwsze, lekarz porozmawia z pacjentem i zbierze jego historię choroby (anamnezę). Możliwe pytania lekarza to:

• Jakie dokładnie są twoje objawy?
• Kiedy pojawiły się pierwsze objawy?
• Kiedy ostatnio byłeś za granicą?
• Gdzie byłeś i jak długo tam byłeś?
• Czy zostałeś pogryziony przez komary w kraju, do którego podróżowałeś?
• Czy w kraju podróży stosowałeś profilaktykę malarii w postaci leków?

Badania krwi

Jeśli istnieje najmniejsze podejrzenie malarii (gorączka nieregularna), twoja krew zostanie zbadana pod mikroskopem na obecność patogenów malarii. W tym celu przygotowuje się cienki rozmaz krwi lub gruby rozmaz krwi („grubą kroplę”).

W rozmazie cienkim kropla krwi jest rozprowadzana cienką warstwą na szkiełku mikroskopowym (małej szklanej płytce), suszona na powietrzu, utrwalana, barwiona i obserwowana pod mikroskopem. Barwienie służy uwidocznieniu plazmoidów obecnych w czerwonych krwinkach. Zaletą tej metody jest to, że można łatwo określić rodzaj Plasmodium. Jednakże, jeśli tylko kilka czerwonych krwinek jest zainfekowanych Plasmodium, infekcja może zostać przeoczona.

Dokładniejszą metodą wykrywania jest więc gruby rozmaz krwi, ponieważ tutaj Plasmodium są zagęszczane od sześciu do dziesięciu razy. W tym celu nanosi się na szkiełko grubą kroplę krwi, suszy się ją na powietrzu i barwi bez utrwalania. Ze względu na brak utrwalenia barwnik niszczy czerwone krwinki, uwalniając zabarwione Plasmodium.

Wadą grubego rozmazu krwi jest to, że nie jest tak łatwo określić rodzaj Plasmodium, jak w przypadku cienkiego rozmazu. Można co najwyżej odróżnić patogeny zagrażającej życiu Malaria tropica (Plasmodium falciparum) od innych patogenów malarii (takich jak Plasmodium vivax). Do dokładnej identyfikacji niezbędny jest cienki rozmaz krwi.

• UWAGA: Nawet jeśli w badaniu krwi nie można wykryć zarodźców (Plasmodium), zakażenie malarią może występować. We wczesnych stadiach malarii liczba pierwotniaków we krwi może być jeszcze zbyt niska, by ją wykryć (nawet w grubej kropli). Dlatego też, jeśli nadal podejrzewa się malarię, a objawy nie ustępują, krew powinna być wielokrotnie badana na obecność zarodźców malarii w odstępach 12-24 godzin.

Jeśli badanie wykaże zakażenie malarią wywołaną przez Plasmodium falciparum lub Plasmodium knowlesi, określa się również ilość pasożytów we krwi. Ilość pasożytów we krwi (parazytemia) wpływa na sposób planowania leczenia.

Jeśli bezpośrednie wykrycie pierwotniaków we krwi potwierdziło podejrzenie malarii, dalsze wartości krwi pomogą ocenić stopień zaawansowania choroby. Należą do nich czerwone i białe krwinki, płytki krwi, białko C-reaktywne (CRP), cukier we krwi, kreatynina, transaminazy i bilirubina.

Szybkie testy na malarię 

Od pewnego czasu dostępne są również szybkie testy na malarię. Potrafią one wykryć we krwi białka specyficzne dla zarodźców (Plasmodium). Szybkie testy na malarię nie są jednak standardowo używane do diagnozowania infekcji, ponieważ mają też swoje wady.

Zarówno bardzo wysoka, jak i bardzo niska liczba zarodźców we krwi może dać fałszywie negatywny wynik testu. Dodatkowo szybki test na malarię nie jest w stanie rozróżnić różnych patogenów malarii. Dlatego jest on stosowany tylko w niektórych przypadkach, na przykład wtedy, gdy nie można szybko wykonać wiarygodnego badania krwi (gruby i cienki rozmaz krwi).

Wykrywanie materiału genetycznego Plasmodium

Możliwe jest również zbadanie próbki krwi pod kątem śladów materiału genetycznego (DNA) Plasmodium, namnożenie go za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) i w ten sposób wykrycie dokładnego gatunku patogenu. Trwa to jednak stosunkowo długo (kilka godzin) i jest bardzo kosztowne. Dlatego ta metoda diagnostyczna jest stosowana tylko w szczególnych przypadkach, np. gdy ilość pasożytów jest bardzo niska lub gdy ktoś został zarażony różnymi patogenami malarii (zarażenie mieszane).

Dalsze badania

Badanie fizykalne po stwierdzeniu malarii dostarczy lekarzowi informacji o ogólnym stanie zdrowia pacjenta i ciężkości infekcji. W tym celu lekarz mierzy temperaturę ciała, puls, częstość oddychania i ciśnienie krwi. Częstość akcji serca można określić za pomocą EKG. Lekarz sprawdzi również stan świadomości chorego. Podczas badania palpacyjnego lekarz może również stwierdzić powiększenie śledziony lub wątroby.

Jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym lub ma powikłaną malarię (np. bardzo duża liczba pasożytów we krwi, zarażenie mózgu, nerek, płuc itd.), konieczne są dalsze badania: oznacza się wtedy dodatkowe wartości we krwi (takie jak wapń, fosfor, mleczan, gazy we krwi itd.). Dodatkowo można zmierzyć ilość oddawanego moczu i prześwietlić klatkę piersiową. Posiewy krwi również mogą być przydatne, ponieważ czasami malarii towarzyszy infekcja bakteryjna (współzakażenie), którą można wykryć poprzez hodowlę bakterii w próbce krwi.

Malaria: leczenie

Terapia malarii zależy od wielu czynników, do których należą:

• typ malarii (Malaria tropica, Malaria tertiana, Malaria quartana, Malaria Knowlesi),
• wszelkie choroby towarzyszące,
• ewentualna ciąża,
• alergie, nietolerancje pokarmowe i przeciwwskazania do stosowania leków antymalarycznych.

W przypadku Malaria tropica i Malaria knowlesi ciężkość choroby ma również wpływ na planowanie terapii. Ponadto odgrywa tu rolę to, czy pacjent przyjmował wcześniej leki w ramach profilaktyki malarii lub czy stosuje obecnie jakieś inne leki (przeciwko innym chorobom).

Z reguły choroba ta jest leczona za pomocą leków. W zależności od patogenu stosuje się różne środki przeciwpasożytnicze. Jednak ze względu na szerokie stosowanie tych leków w przeszłości, wiele patogenów jest już odpornych na niektóre leki (np. na chlorochinę). Dlatego pacjenci chorzy na malarię często muszą być leczeni dwiema lub więcej różnymi substancjami aktywnymi.

Malaria tropikalna (Malaria tropica): leczenie

Pacjenci z potencjalnie zagrażającą życiu malarią tropikalną muszą być zawsze leczeni w szpitalu (leczenie stacjonarne). W nieskomplikowanych przypadkach otrzymują oni zazwyczaj jeden z następujących preparatów łączonych (w formie tabletek):

• Atowakwon/Proguanil,
• Artemeter (artemether)/lumefantryna,
• Dihydroartemisinin/Piperachina (Piperaquine).

Tabletki zwykle trzeba przyjmować przez trzy dni. W zależności od preparatu możliwe efekty uboczne to nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, ból głowy, zawroty głowy, arytmia serca i kaszel.

W przypadku powikłanej malarii tropikalnej konieczne jest leczenie na oddziałach intensywnej terapii. Lekarze mówią o powikłaniach na przykład wtedy, gdy występuje zaburzenie świadomości, drgawki, osłabienie funkcji układu oddechowego, ciężka anemia, objawy szoku, osłabienie nerek, hipoglikemia lub dużą ilość pasożytów we krwi. Podstawą leczenia w takich przypadkach jest środek przeciwpasożytniczy artesunat. Podaje się go kilka razy w ciągu 72 godzin, w formie zastrzyku. Po tym czasie leczenie jest kontynuowane za pomocą tabletek zawierających kombinację atowakwon/proguanil. Możliwe efekty uboczne artesunatu to reakcje gorączkowe, nudności, wymioty i biegunka.

Jeśli artesunat nie jest dostępny, powikłana Malaria tropica jest leczona chininą (chyba że dany patogen malarii jest na nią odporny). Zaleca się ostrożność, ponieważ mogą wystąpić ciężkie efekty uboczne, takie jak zaburzenia słuchu i widzenia, dzwonienie w uszach (szum w uszach), nudności i wymioty, zaburzenia rytmu serca, spadek liczby płytek krwi (z ryzykiem krwawienia wewnętrznego), zapalenie naczyń krwionośnych lub obrzęk płuc.

Oprócz chininy pacjenci mogą otrzymać doksycyklinę lub klindamycynę. Oba te środki są antybiotykami, tzn. działają przeciwko bakteriom. Mają one jednak również właściwości przeciwpasożytnicze.

Malaria tertiana: leczenie

Pacjenci z Malaria tertiana mogą być często leczeni ambulatoryjnie. Podaje się im kombinację tabletek z artemeter/lumefantryna lub Atowakwon/Proguanil, choć leki te nie są oficjalnie zatwierdzone dla tej formy choroby („off-lable-use”). Tabletki te stosuje się w taki sam sposób, jak w przypadku malarii tropikalnej, czyli przez trzy dni.

Następnie pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie tabletek z aktywnym składnikiem prymachina (łac. primaquinum) przez dwa tygodnie. Zabijają one formy przetrwalnikowe patogenów (hypnozoity) w wątrobie i mogą w ten sposób zapobiegać późniejszym nawrotom infekcji.

Malaria quartana: leczenie

Malaria quartana może być zazwyczaj leczona w warunkach ambulatoryjnych. Podstawowym sposobem leczenia jest środek pierwotniakobójczy – chlorochina. Z reguły lekarz przepisuje cztery dawki, które muszą być przyjęte w ciągu 48 godzin.

Leczenie uzupełniające prymachiną, jak w przypadku Malaria tertiana, nie jest tu konieczne, ponieważ patogen Malaria quartana (Plasmodium malariae) nie tworzy form przetrwalnikowych w wątrobie (hypnozoitów).

Malaria Knowlesi: leczenie

Malaria Knowlesi jest leczona w ten sam sposób, co Malaria tropica. Oznacza to, że leczenie odbywa się w szpitalu, a w ciężkich przypadkach nawet na oddziale intensywnej terapii. W nieskomplikowanych przypadkach pacjenci otrzymują przez trzy dni preparat łączący dwie substancje czynne (np. atowakwon/proguanil). Powikłaną Malaria Knowlesi (zaburzenia świadomości, drgawki, ciężka anemia itp.) najlepiej leczyć artezunatem. Chinina (w połączeniu z doksycykliną lub klindamycyną) jest dostępna jako alternatywna metoda leczenia.

Leczenie wspomagające

Leczenie środkami pierwotniakobójczymi bezpośrednio zwalcza przyczynę malarii – zarodźce (Plasmodium). Jeśli to konieczne, podejmuje się dodatkowe środki przeciwko objawom malarii. Na przykład wysoka gorączka może zostać obniżona za pomocą przeciwgorączkowego paracetamolu lub domowych sposobów, takich jak zimne okłady. Ważny jest także odpoczynek.

W powikłanej malarii tropikalnej i powikłanej malarii Knowlesi leczenie wspomagające – oprócz opisanych powyżej środków obniżających gorączkę – ma ogromny wpływ na rokowanie. Na przykład w przypadku ciężkiej anemii lekarz może zalecić transfuzję krwi. Leki zawierające pochodne benzodiazepiny pomagają w walce z drgawkami. W przypadku osłabienia funkcji lub niewydolności nerek konieczna może być dializa.

UWAGA: Malaria w czasie ciąży lub karmienia piersią powinna być zawsze leczona w porozumieni

Malaria: przebieg i rokowanie

Przebieg choroby i rokowanie zależą głównie od rodzaju malarii i stadium, w którym choroba została wykryta. Malaria tertiana i Malaria quartana mają zazwyczaj stosunkowo łagodny przebieg. Czasem nawet po kilku nawrotach choroba ustępuje samoistnie, bez leczenia. Tylko rzadko zdarzają się ciężkie przebiegi malarii i zgony. Malaria Knowlesi jest również rzadko śmiertelna.

Najbardziej niebezpieczna jest Malaria tropica. W zasadzie ten rodzaj malarii ta jest również uleczalny, zwłaszcza jeśli jest wcześnie i prawidłowo leczona. Jednak nieleczone, poważne powikłania mogą tutaj rozwinąć się już po kilku dniach. Należą do nich na przykład zaburzenia czynności płuc z niewydolnością oddechową, ostra niewydolność nerek, zaburzenia świadomości i spadek ciśnienia krwi. Powikłania te muszą być niezwłocznie leczone, w przeciwnym razie może bowiem dojść do niewydolności ważnych dla życia organów (mózgu, nerek itp.), a w konsekwencji do śmierci pacjenta. Według statystyk dwóch na dziesięciu pacjentów umiera, jeśli Malaria tropica nie jest leczona lub jest leczona niewłaściwie.

Pytania i odpowiedzi

Co się dzieje, kiedy ma się malarię?

Ponieważ pasożyty i zniszczone krwinki „zatykają” małe naczynia krwionośne układu krwionośnego, dochodzi do uszkodzenia narządów wewnętrznych, takich jak nerki, wątroba, serce, płuca i mózg, z odpowiadającymi im zaburzeniami czynności aż do wstrząsu.

Czy malaria jest całkowicie uleczalna?

Każda malaria jest uleczalna, jeśli jest wcześnie leczona. Nie ma absolutnej ochrony przed malarią – ale jest wiele sposobów, by zmniejszyć ryzyko zarażenia się tą chorobą.

Dlaczego malaria jest tak niebezpieczna?

Każda osoba zarażona malarią tropikalną początkowo cierpi na bóle głowy lub kończyn i dostaje nieregularnych ataków gorączki. Kiedy Plasmodium falciparum rozprzestrzeni się w ludzkim ciele, może zaatakować czerwone krwinki. Skutkiem tego może być anemia i poważne uszkodzenie organów.

Czy można przeżyć malarię?

Jeśli malaria jest rozpoznana i leczona już na wczesnym etapie, pacjent ma praktycznie stuprocentowe szanse na przeżycie. Z każdym dniem zwłoki maleją szanse na przeżycie. Jeśli Malaria tropica nie jest leczona, jest śmiertelna u 50-60% chorych!

Jak niebezpieczna jest Malaria quartana?

Jeśli Malaria quartana nie jest leczona, ponad 20 procent zarażonych nią może umrzeć.

Dla kogo malaria jest szczególnie niebezpieczna?

Szczególnie małe dzieci, osoby starsze i kobiety w ciąży często umierają z powodu tej choroby. Nie mają oni tak dobrych mechanizmów obronnych, by przetrwać długie i ostre ataki gorączki.

Czy malaria jest spowodowana wirusami, czy bakteriami?

Czynnik wywołujący malarię nie jest ani bakterią, ani wirusem, ale pasożytniczym pierwotniakiem z rodzaju Plasmodium.

Jak długo działa szczepienie przeciwko malarii?

Szczepionka RTS,S, która była opracowywana przez trzy dekady, w dotychczasowych badaniach zapobiegła tylko jednej trzeciej przypadków malarii. Co więcej, efekt ochronny zmniejsza się znacznie w ciągu czterech lat.

Dlaczego przy malarii występuje niedobór tlenu we krwi?

Pierwotniaki zarażają czerwone krwinki, które przywierają do wewnętrznej warstwy żył i narządów wewnętrznych i zlepiają się ze sobą. Ten proces oraz rozpad czerwonych krwinek prowadzą do niedotlenienia organów ciała, zwłaszcza mózgu.

Źródła

• Zdzisław Dziubek, Ewa Duszczyk: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wyd. IV. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2017.
• Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2017. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2017.
• Caraballo H, King K (May 2014). „Emergency department management of mosquito-borne illness: malaria, dengue, and West Nile virus”. Emergency Medicine Practice. 16.

Przeczytaj także o:

Kreatynina

Badanie CRP norma

Leukocyty i erytrocyty w moczu

Białkomocz – co oznacza obecność białka w moczu?

Zielony stolec – czy jest oznaką choroby?